8/18/2019 Formulir Pendaftara Anggota KAGAMA

1/1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

(KAGAMA)

 Nama : ZULFANI AZIZ

 No. Mahasiswa : 13/351173/PPA/04128

Tempa/Ta!""a# Lahi$ : Te"a#% 25 &'#i 1((1

L'#'s )a$*a!a U+M a!""a# : 18 &a!'a$i 201,

 Nama-A#ama $a!" T'a/a#i : Mah'

A#ama e$ahi$ : 'mi*awa 6 02 6w 03% e. 'mi*awa% a. Te"a#% &awa Te!"ah

524,,

9e!"a! me!e$aha!/memaa$: a. Ua!" Pa!"a# 6p 15.000%00

  . Ua!" Ma*a#ah 6p 12.500%00

  . Ua!" Le!a!a 6p 5.000%00

  . Ua!" a$' A!""oa 6p 2.500%00 ;

6p 35.000%00

  e. 2 #ema$ pas oo ''$a! 2Apai#a s'ah ee$*a?

Me!"eah'i% @o"aa$a% 18 &a!'a$i 201,

9ea!%

Ta!a a!"a!%

9$. Pei N'$wa!o% M.) A!*a$ Ta'i iaa

Fa'#as MIPA U+M

 Temp

el

Foto

Lemsediki

t saja