O

KOPERASI KREDIT PANCUR KASIH Badan Hukum No. 735/BH/X – Tanggal 26 Desember 1996

Jl. 28 Oktober Blok A No. 1-7 Pontianak 78241

Telp. 0561-881951 ▪ 0561-884723 ▪ Fax. 0561-884660

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini mohon diterima menjadi anggota Credit Union Pancur Kasih. Saya menyetujui dan mematuhi Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Ketentuan-ketentuan lainnya yang berlaku di Credit Union Pancur Kasih. Data Pribadi saya adalah sebagai berikut: I. DATA DIRI ANGGOTA

1. Nomor Buku Anggota : 3 0 0 0 3 . . .

2. Nama Lengkap :

3. Nama Panggilan :

4. Tempat,Tgl Lahir : D D M M Y Y Y Y

5. Agama :

6. Jenis Kelamin : L K P R

7. Nama Ibu Kandung :

8. Alamat Sesuai : Jln/Gang/Dusun Kode:

Tanda Pengenal : Desa/Kel Kode:

: Kecamatan Kode:

: Kota/Kab Kode:

Keterangan Alamat :

Telepon/HP :

9. Alamat Asal :

10. Status Keluarga : Kawin Tidak Kawin

Tgl Perkawinan : D D M M Y Y Y Y

11. Pendidikan : SD SMP SMU DI/DII/DIII S1 S2/S3

12. Pekerjaan : Pelajar Wiraswasta : PNS/TNI/POLRI

Karyawan Swasta : Petani/Nelayan

Buruh IRT Lainnya :

13. Alamat Kantor/Usaha :

Telp :

14. Jenis & No Identitas : KTP SIM PASS KK

No :

15. Nama Istri/Suami :

II. DATA TRANSFER

1. Nama Bank :

No Rekening :

2. Nama Bank :

No Rekening :

III. DATA AHLI WARIS

No Nama Ahli Waris Hubungan dengan Ahli Waris

1.

2.

3.

IV. DATA REGISTRASI

1. Tgl Jadi Anggota : D D M M Y Y Y Y

2. Status Keanggotaan :

3. No BA Referensi : 3 0 0 0 3 . . .

Nama :

4. Tgl Pendidikan Dasar : D D M M Y Y Y Y

____________, ___ _______________ 20__

________________________ Yang memperkenalkan

________________________ Pemohon

O

KOPERASI KREDIT PANCUR KASIH Badan Hukum No. 735/BH/X – Tanggal 26 Desember 1996

Jl. 28 Oktober Blok A No. 1-7 Pontianak 78241

Telp. 0561-881951 ▪ 0561-884723 ▪ Fax. 0561-884660

Catatan:

A. Jumlah uang yang disetor pertama kali

1. Uang Pangkal Rp 15.000,-

2. Simpanan Pokok Rp 1.000.000,- *

3. Simpanan Wajib Rp 10.000,-

4. Simpanan Sa’aleatn (Khusus Anggota) Rp

5. Solidaritas Kesehatan (Solkes) Rp 25.000,-

6. Solidaritas Duka (Panabas) Rp 50.000,-

7. Kontribusi Pendidikan Rp 30.000,-

8. Iuran Gedung Rp 100.000,-

JUMLAH Rp

* Bisa dicicil selama 2 tahun atau melalui Simpanan Kredit

B. Lampirkan 1 lembar pas photo ukuran 2x3 dan fotokopi Tanda Pengenal (KTP/SIM) yang masih berlaku.

Pas

photo

2x3