FORMULIR SELEKSI

(ALON ANGGOTA BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

MASA KERJATAHUN 2015-2020

(Nama Lengkap)

Materai Rp6000,-

Jakarta, 2014

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

mendaftar sebagai calon anggota BAZNAs masa kerja tahun 2015 - 2020.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup, yang ditandatangani di atas materai Rp 6.000 (sesuai denganFormulir-2 yang telah diisi lengkap);

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Nomor Pokok Wajib Pajak;3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;4. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir;5. Bukti tertulis kompetensi yang dimiliki;6. Surat Pernyataan: '.

a. tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi pengurus perusahaanyang menyebabkan perusahaan tersebut pailit;

b. tidak menjadi anggota partai politik,c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan

pemilihan tanpa syarat; dand. tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi.

7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dariRumah Sa kit Pemerintah;

Pendidikan Terakhir

Alamat

Tempat/Tanggallahir : ..

Nama

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Ketua Tim Seleksi Calon Anggota BAZNASGedung Kementerian Agama RI Lantai 9JI. MH Thamrin No.6Jakarta 10340

Kepada Yth.

Formulir-l

Keterangan: *) Caret yang tidak diperlukan.

(Nama Lengkap)

2014Jakarta,

Yang Membuat,PAS FOTO

4X6

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

e .

d .

c .

b : .

a .

e .

d .

c. .

b .

a .

a. Belum/sudah/pernah kawin*) ..

b. Nama istri/suami*) .

c. Jumlah anak orang.

. .

Laki-Iaki/Perempuan *)

.........................................................................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Formulir-2

8. Riwayat Pekerjaan

7. Riwayat Pendidikan

1. Nama

2. Jenis Kelamin

3. Pekerjaan/Jabatan

4. Agama

5. Alamat

6. Status Perkawinan

(Nama Lengkap)

Jakarta, 2014

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

dengan ini menyatakan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi pengurus perusahaan yangmenyebabakan pailit.

.......................................................................................................Pendidikan Terakhir

......................................................................................................

.......................................................................................................Alamat

Tempat/Tanggallahir : .

Jenis kelamin

Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT ATAU

MENJADI PENGURUSPERUSAHAAN

Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516

website: bimasislam@kemenag.go.ide-mail: timselbaznas@kemenag.go.id

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

TIM SELEKSICALON ANGGOTA

Formulir-9.a

"

(Nama Lengkap)

Jakarta, 2014

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota partaipolitik sejak *) ,

Pendidikan Terakhir

Alamat

Tempat/Tanggal lahir : .

Jenis kelamin

Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAHATAU TIDAK LAGI

MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516

website: bimasislam@kemenag.go.ide-mail: timselbaznas@kemenag.go.id

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

TIM SELEKSICALON ANGGOTA

Formulir-9.b

(Nama Lengkap)

Jakarta, 2014

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian danpemilihan tanpa syarat.

Pendidikan Terakhir

Alamat

TempatjTanggallahir : .

Jenis kelamin

Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAANBERSEDIAMENGIKUTI PROSESSELEKSI

DAN MENERIMA HASll PENllAIAN DAN PEMILIHAN TANPA SYARAT

Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516

website: bimasislam@kemenag.go.ide-mail: timselbaznas@kemenag.go.id

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

TIM SELEKSICALON ANGGOTA

Formulir-9.c

(Nama Lengkap)

Jakarta, 2014

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

dengan ini menyatakan bersedia tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi Calon AnggotaBadanAmi! Zakat Nasional.

Pendidikan Terakhir

Alamat

Tempat/Tanggallahir : .

Jenis kelamin

Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SElAMA PEROSESSElEKSI

Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516

website: bimasislam@kemenag.go.ide-mail: timselbaznas@.kemenag.go.id

BADAN AMll ZAKATNASIONAl

TIM SElEKSI CAlON ANGGOTA

Formulir-9.d

(Nama Lengkap)

Cap

Jakarta, 2014Tim Pemeriksa KesehatanRumah Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagaimana mestinya.

berdasarkan hasil pemedksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutandinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk mengikuti seleksi Calon AnggotaBadana Amil Zakat Nasional masa kerja tahun 2015-2020.

· .Pendidikan Terakhir

......................................................................................................

· , .Alamat

Tempat/Tanggallahir : .

· .Jenis kelamin

Nama

Tim Pemeriksa kesehatan pad a Rumah Sa kit : , menerangkan bahwa:

SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATANJASMANI DAN ROHAN I

Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516

website: bimasislam@kemenag.go.ide-mail: timselbaznas@kemenag.go.id

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

TIM SELEKSICALON ANGGOTA

Formulir-10