FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI INSTITUTION ACCOUNT · PDF file INSTITUTION ACCOUNT...

Click here to load reader

  • date post

    30-Sep-2020
  • Category

    Documents

  • view

    7
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI INSTITUTION ACCOUNT · PDF file INSTITUTION ACCOUNT...

  • Nomor SID SID Number

    Nama Institusi Institutional Name

    Nama Sales / Marketing Sales / Marketing Name

    INSTITUTION ACCOUNT OPENING FORM FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI

  • 1

    Paraf / Initial

    Isilah dengan huruf cetak dan berikan tanda centang ( ) pada kotak yang sesuai / Please fill in block letters and tick ( ) the appropriate box.

    INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION

    1. Nomor SID* / SID Number*

    2. Nama badan Hukum/Badan Usaha/ Koperasi (sesuai dengan Anggaran Dasar atau Dokumen lain yang Setara) / Name of the Business Entity/Institution Name (as Stated in Articles of Association or its equivalent Document)

    3. Alamat Sesuai dengan Surat Keterangan Domisili / Address as Stated in Domicile Certificate

    4. Alamat Korespondensi/ Correspondence Address

    5. Pihak yang Dapat Dihubungi/ Contact Person

    6. Nomor Telepon/ Telephone Number

    7. Nomor Faksimile / Facsimile Number

    8. Alamat Website (jika ada)/ Website Address (If Any)

    9. Alamat E-mail/ E-Mail Address

    Catatan / Notes : *Wajib diisi, jika nasabah sudah memiliki nomor SID / *Must be filled, if customer have SID number

    Kelurahan / Subdistrict

    Kelurahan / Subdistrict

    Kota / City

    Kode Pos / Postal Code

    Kode Pos / Postal Code

    Kota / City

    RT RW

    Kecamatan / District

    Kecamatan / District

    Provinsi / Province

    Provinsi / Province

    RT RW

    PERIZINAN DAN KETERANGAN USAHA / LICENSE AND INFORMATION OF BUSINESS

    1. Tempat dan Tanggal Pendirian / Place and Date of Incorporation

    2. Nomor Dokumen Pendirian / Document of Incorporation Number

    3. Nomor Surat Izin Usaha / Business License Number

    4. Nomor Tanda Daftar Perusahaan (Nomor Induk Berusaha)/ Company Registration Certification Number

    5. Nomor NPWP / Tax ID Number

    6. Bentuk Badan Usaha / Type of Business

    7. Bidang Usaha/ Line of Business

    Perusahaan / Corporate

    Yayasan /Foundation

    Lembaga Keuangan/Financial Institution

    Asuransi/Insurance

    BUMN / State Owned Comapny

    Swasta /Private

    Sosial/Social

    Perusahaan Patungan/Joint Venture

    Perusahaan Asing / PMA

    Perusahaan Keluarga /Family Company

    Afiliasi/Affiliation

    Lainnya/Others

    Reksa Dana/ Mutual Fund

    Dana Pensiun/Pension Fund

    Perusahaan Sekuritas/Securities Company

    Lainnya/ Others

  • 2

    Paraf / Initial

    8. Total Aset 1 (satu) Tahun Terakhir/ Total Asset for last 1 (one) year

    9. Pendapatan Operasional 1 (satu) Tahun Terakhir/ Operating Income for last 1 (one) Year

    1. Sumber Dana / Source of Fund

    2. Tujuan Investasi / Investment Objectives

    PERIZINAN DAN KETERANGAN USAHA / LICENSE AND INFORMATION OF BUSINESS

    KETERANGAN INVESTASI / INVESTMENT DETAIL

    SUSUNAN MANAJEMEN / MANAGEMENT STRUCTURE*

    KETERANGAN BANK / BANK DETAIL

    Bunga Tabungan / saving Interest Keuntungan Investasi / Investment Gain

    Lainnya / Others

    Keuntungan Bisnis / Business profit

    Dana Pensiun / Pension fund

    Pemegang Saham / Shareholders

    Jenis Rekening* / Type of Account

    Nama Bank / Bank Name

    Nomor Rekening / Account Number

    Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name

    Mata Uang / Currency

    Komisaris / Pengurus / Commisioner / Management

    Direksi / Pengurus / Director / Management

    No

    No

    No

    Jenis & No ID** / Type & ID Number**

    Jenis & No ID** / Type & ID Number**

    Jenis & No ID** / Type & ID Number**

    Jumlah Kepemilikan / Number of Ownership

    Tanggal Lahir / Date of Birth

    Tanggal Lahir / Date of Birth

    Jabatan / Postition

    Jabatan / Postition

    *Bila tabel tidak cukup, dapat dibuat di kertas lain / * if space on the table is insufficient, please do continue on another piece of paper. ** Harap lampirkan dokumen pendukung / **please attach supporting documents.

    Isilah kolom jenis rekening dengan mata uang dengan pilihan di bawah ini / Fill types of accounts and currency with an option below *Jenis Rekening / *Type of Account (1) Tabungan/ Savings (2) Giro/ Current Account (3) Lainnya (cantumkan)/ Others (please specify)

  • 3

    Tanggal / Date

    Tanggal / Date

    Nama & Tanda Tangan Nasabah / Client Name & Signature

    Nama & Tanda Tangan Nasabah / Client Name & Signature

    Dengan menandatangani formulir ini berarti / By signing this form,

    Kami menyatakan bahwa semua data yang Saya isi adalah benar. Nasabah akan segera memberitahukan PT KISI Asset Management secara tertulis apabila terdapat perubahan atas informasi yang dinyatakan dalam Formulir ini. / We declare that the information provided is accurate. The customer will promptly notify PT KISI Asset Management inscribed if there is any change in the data outlined in this form.

    Kami telah bertemu dengan marketing officer PT KISI Asset Management yang memiliki ijin WAPERD dan/ WPE, dan telah membaca dan mengerti isi prospektus dan dengan ini men- yatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus, Kontrak Kolektif, dan Formulir ini. / We have met the marketing of PT Kisi Asset Management who has WAPERD and/WPE permits, and have read and understood the contents of the prospectus and as a result of this declares to be bound by the terms and conditions outlined in the prospectus, contract, collective, and this form.

    Dengan demikian nasabah akan membebaskan PT KISI Asset Management dari setiap klaim, gugatan, ganti rugi dan tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang mungkin timbul apabila terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam penanganan rekening nasabah di PT KISI Asset Management sebagai akibat kelalaian atau kekeliruan nasabah dalam melakukan pengkinian data secara lengkap. / Thereby, the customer will waive PT Kisi Asset Management of any claim, suit, indemnity and legal liability of any kind which may arise if there is a mistake or error in the handling of customer’s account in PT KISI Asset Management as a result of negligence or misrepresentation of customers in conducting complete data updates.

    Kami memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, dan menegaskan bahwa pihak PT KISI Asset Management sebagai Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan. /We are aware that invest in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract, and fully understand that PT KISI Asset Man- agement, as the investment manager won’t give me any guarantee, hence will not liable for any loss incurred.

    Kami, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan/atau verifikasi dari Kami sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan. / For due diligence, We agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before act on an instruction for an order.

    Kami tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak ter- batas pada pencucian uang. / We will not use this investment account as a tool for committing actions that categorized as a violation of the law, including but not limited to money laundering.

    Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT KISI Asset Management, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip/Transfer tersebut, segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan. / All payments or funds deposit must be transferred to the bank account on behalf of PT KISI Asset Management product and must write Customer’s Name and Phone Number on a transfer slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately.

    PT KISI Asset Management tidak menerima pembayaran dalam bentuk uang tunai atau cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Agen, Rekening Na- sabah lain, atau Karyawan PT KISI Asset Management./ PT KISI Asset Management does not accept payments in cash or check. All payments can not deposit through any Agents, other Customer’ accounts, or Employees of PT Kisi Asset Management.

    Kami menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan PT KISI Asset Management atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir ini kepada pihak ketiga yang mer- upakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan PT KISI Asset Management ataupun otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh PT KISI Asset Management tersebut, Kami dengan ini menjamin dan membebaskan PT KISI Asset Management dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul di kemudian hari. / We agree with all the disclosures of PT KISI asset Management for the data/information contained in this form to third parties who are business partners and have been bound by an agreement with PT KISI Asset Management authority or competent institution