Formulir Panitia Pemilwa 2013
2
LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA DEWA N PERW AKILAN MAHASISWA Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam Unie!sitas B!a"i#a$a Sekretariatan : Lt Gedung FMIPA.1 Universitas Brawijaya, J M!. "ary#n# F%!muli! Pen&a'ta!an Panitia PEMILW A FMIPA (e!i%&e )*+,-) *+. $a%a : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. $IM : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Pr#di : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Jenis 'ea%in : Laki(aki ) *ere%*uan + - A a%at di Ma a ng : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Aa%at Asa : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. $#%#r !e e*#n ) "P : &&&&&&&&&%ai : &&&&&&&&&&&&. M#tt# : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Pengaa%an 'e*a nit iaa n :1. &&&&&&&&&&se/agai &&&&&&&&&&.. 0...&&&&&&&&&&s e/agai&&&&&&&&&&.. . .&&&&&&&&&&s e/agai&&&&&&&&&&.. 2r gani sasi :1. &&&&&&&&&&se/agai &&&&&&&&&&.. 0...&&&&&&&&&&s e/agai&&&&&&&&&&.. . .&&&&&&&&&&s e/agai&&&&&&&&&&.. M#tivasi : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. &&&&&&&&&&..&&&&&&&&&&&&&&. Pilihan Ke(anitiaan / 1. 'e tua Pe ak sa n 0. Seker tari s da n Be nda 3ar a . +4#)Angg#ta- A5ara 6. +4#) Angg# ta - 'es tari 7. +4#) Angg# ta - !r ans k#* er 8. +4#)Angg#ta - Pu/ ikasi 9ek#rasi dan 9#ku%entasi +P99- . +4#) Angg# ta - '#nsu% si Pii3an Perta%a :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&... Aasan : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&... Pii3an 'edua : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&... Aasan : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&... Maang,&&&&&&&. !ertanda ;;;;;;;;;;;;;;;;;;; $B : S5reening 5a#n *anitia PMIL<A *eri#de 0=1)0=16 diaksanakan tangga >(? $#ve%/er 0=1. !e %*at di Sekretariat /ersa%a BM@9PM FMIP A UB +- : 4#ret yang tidak *eru F#t# 6
-
Upload
nirwansyah-eka-bimatara -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
description
pemilwa
Transcript of Formulir Panitia Pemilwa 2013
LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWADEWAN PERWAKILAN MAHASISWA Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan AlamUniversitas BrawijayaSekretariatan : Lt Gedung FMIPA.1 Universitas Brawijaya, Jl MT. HaryonoFormulir PendaftaranPanitia PEMILWA FMIPA periode 2013/2014
Nama: .NIM: .Prodi: .Jenis Kelamin: Laki-laki / perempuan (*)Alamat di Malang: .Alamat Asal: .Nomor Telepon / HP: Email : .Motto: .PengalamanKepanitiaan:1. sebagai.. 2...sebagai.. 3. .sebagai..Organisasi:1. sebagai.. 2...sebagai.. 3. .sebagai..Motivasi: . ...Pilihan Kepanitiaan :1. Ketua Pelaksan2. Sekertaris dan Bendahara3. (Co/Anggota) Acara4. (Co/Anggota) Kestari 5. (Co/Anggota) Transkoper6. (Co/Anggota) Publikasi Dekorasi dan Dokumentasi (PDD)7. (Co/Anggota) Konsumsi
Pilihan Pertama :...Alasan : ...
Pilihan Kedua : ...Alasan : ...
Foto
3 X 4
Malang,.Tertanda
___________________
NB : Screening calon panitia PEMILWA periode 2013/2014 dilaksanakan tanggal 8-9 November 2013. Tempat di Sekretariat bersama BEM&DPM FMIPA UB (*) : Coret yang tidak perlu
CP : 085785712117
