LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWADEWAN PERWAKILAN MAHASISWA Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan AlamUniversitas BrawijayaSekretariatan : Lt Gedung FMIPA.1 Universitas Brawijaya, Jl MT. HaryonoFormulir PendaftaranPanitia PEMILWA FMIPA periode 2013/2014

Nama: .NIM: .Prodi: .Jenis Kelamin: Laki-laki / perempuan (*)Alamat di Malang: .Alamat Asal: .Nomor Telepon / HP: Email : .Motto: .PengalamanKepanitiaan:1. sebagai.. 2...sebagai.. 3. .sebagai..Organisasi:1. sebagai.. 2...sebagai.. 3. .sebagai..Motivasi: . ...Pilihan Kepanitiaan :1. Ketua Pelaksan2. Sekertaris dan Bendahara3. (Co/Anggota) Acara4. (Co/Anggota) Kestari 5. (Co/Anggota) Transkoper6. (Co/Anggota) Publikasi Dekorasi dan Dokumentasi (PDD)7. (Co/Anggota) Konsumsi

Pilihan Pertama :...Alasan : ...

Pilihan Kedua : ...Alasan : ...

Foto

3 X 4

Malang,.Tertanda

___________________

NB : Screening calon panitia PEMILWA periode 2013/2014 dilaksanakan tanggal 8-9 November 2013. Tempat di Sekretariat bersama BEM&DPM FMIPA UB (*) : Coret yang tidak perlu

CP : 085785712117