FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN & WORKSHOP

MENYIAPKAN RUMAH SAKIT MENGHADAPI GUGATAN PIHAK KETIGA (ETIK, DISIPLIN &

HUKUM) PASKA UU NO.36/2009 TENTANG KESEHATAN &

UU NO.44/2009 TENTANG RUMAH SAKIT

Kepada Panitia Penyelenggara Pelatihan & Workshop No. Fax : (021) 80878972; (021) 45857832-33 Mohon diisi data berikut dengan lengkap dan jelas. Data di bawah ini akan digunakan pada penulisan sertifikat. 1 Nama :

Instansi :

Jabatan : Paket : A / B / C HP :

2 Nama : Instansi :

Jabatan : Paket : A / B / C HP :

3 Nama : Instansi :

Jabatan : Paket : A / B / C HP :

Keterangan : Paket A; termasuk akomodasi menginap (single) & dibayarkan 7 hari sebelum hari H ~ Paket B; termasuk akomodasi menginap (twin share) & dibayarkan 7 hari sebelum hari H ~ Paket C; tidak menginap

Instansi Pengirim : Alamat : Telp/Fax : E-mail : Contact Person : Nama………………………………………………………HP…………………………………… PERNYATAAN BUKTI BAYAR Terlampir kami fax bukti transfer biaya pelatihan yang akan kami ikuti, sejumlah peserta seperti data isian di atas sebesar Rp…………………………… (Terbilang: ) WAKTU & TEMPAT PELAKSANAAN: (Lingkari sesuai dengan pilihan)

2. SOLO; 5-7 Desember 2011; Hotel Sahid Jaya, Solo

3. BATAM; 12-14 Desember 2011; Hotel Panorama,

4. MALANG; 16-18 Desember 2011; Hotel Grand

5. PADANG; 20-22 Desember 2011; Hotel Aliga, Padang, Sumatera Barat.

…………………………., …………………………… 2011

Pengirim,

(……………………………………………)

Silahkan menggandakan formulir ini IMRS-PERSI

INSTITUT MANAJEMEN RUMAH SAKIT - PERHIMPUNAN

RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (PERSI)

Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7A Bo 28

Kelapa Gading – Jakarta Utara 14240

Phone/ Fax (021) 4585 7833, 4584 5303-04

Halimatusadiah (0856 9784 4435)

Email: persi@pasific.net.id Website : http://www.pdpersi.co.id

MHKI - MASYARAKAT HUKUM KESEHATAN INDONESIA

Jl. Kalibata Raya No 25 – 30, Jakarta 13630

Phone / Fax : (021) 8087 8972

Ah. Subagiyo (02170988115; 085811388575)

Email : healthlawinfo@yahoo.co.id

Kalimantan, Banjarmasin, Kalimantan Selatan. 1. BANJARMASIN; 23-25 November 2011; (Ditunda)

Jawa Tengah (Ditunda)

Batam. (Ditunda)

Palace, Malang, Jawa Timur. (Ditunda)