FORMULIR ISIAN

CALON PEMUDA PEMUDA PELOPOR TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2012

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : Widayanto, S.Pd.

2. Tempat/Tgl. Lahir : Sragen, 3 Oktober 1984

3. Agama : Islam

4. Jenjang Pendidikan : S1

5. Alamat Lengkap : Jl. Punto No 45 RT 01 RW 02

Kel. Gumilir, Kec. Cilacap Utara, Kab. Cilacap

6. Nomor Telp / Fax / HP : 0856 4143 2429

7. Status : Menikah

8. Data Keluarga : Anak ke 4 dari 4 bersaudara

B. Data Integritas Kepribadian dan Kapabilitas Berorganisasi (Kepemimpinan)

1. Nama organisasi yang pernah diikuti :

a. Band MIPA UNNES

b. Palang Merah Indonesia (PMI)

c. Pemuda Muhammadiyah Cilacap

2. Jenis kegiatan organisasi :

a. Kesenian

b. Kemanusiaan

c. Keagamaan

3. Kedudukan dalam organisasi :

a. Wakil Ketua

b. KSR (Korps Sukarela)

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 1

c. Sekretaris Bidang Seni dan Budaya

4. Waktu mulai aktif organisasi :

a. 2005 – 2007

b. 2009 – sekarang

c. 2011 – sekarang

5. Perubahan apa yang anda lakukan dalam meningkatkan kinerja organisasi :

a. Merintis / Starting

b. Membuat program baru dan karya- karya terbaik

6. Jelaskan jenis dan kegiatan masyarakat non organisasi yang pernah anda ikuti :

a. Mengadakan training untuk pemuda

b. Mengadakan kegiatan bedah buku untuk pelajar dan guru

c. Melakukan sosialisasi sukses UN untuk pelajar di radio.

7. Apa peran dan kontribusi anda dalam kegiatan kemasyarakatan tersebut ? Dan

berapa lama anda telah ikuti ?

Penyelenggara dan nara sumber ( sebagai trainer )

Dari tahun 2010 hingga sekarang

8. Apa anda pernah terlibat secara langsung atau tidak langsung dalam

tindakan/perbuatan melawan hukum ?

Tidak Pernah

9. Uraikan pendapat anda tentang perlunya mempertahankan Negara Kesatuan

Republik Indonesia secara utuh ?

Solusi Indonesia untuk saat ini bukanlah pemimpin melainkan kumpulan

pemimpin yang bersatu. Untuk bisa berdaya perlu mempertahankan untuk

bersatu membangun keutuhan dan kekuatan bersama.

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 2

10. Uraikan langkah-langkah apa yang perlu dilakukan dalam menghadapi

globalisasi agar berdaya saing Indonesia tetap dapat dipertahankan /

ditinngkatkan :

1. Membuat setiap pemuda berdaya yaitu pemuda yang mempunyai

kemampuan dan intelektual yang tinggi.

2. Membuat agenda training self development untuk umum

3. Mengadakan training pengembangan diri untuk pelajar, pemuda.

11. Uraikan visi dan misi anda yang dikaitkan dengan bidang kepoloporan yang

anda tekuni :

1. Visi : menginspirasi 5 juta pemuda di Indonesia, 1 juta diantaranya

menemukan kehidupan terbaiknya.

2. Misi : Mengadakan training pembentukkan karakter yang positif.

C. Data Prestasi Bidang Kepoloporan

1. Bidang Kepoloporan ( ) Kewirausahaan

( X ) Pendidikan

( ) Teknologi Tepat Guna

( ) Seni Budaya dan Pariwisata

( ) Kebaharian dan Kelautan

2. Sejak kapan bidang kepoloporan mulai digeluti apabila proses waktu berbeda,

indikasikan tahunnya :

Mulai tahun 2010 hingga sekarang

3. Apa yang mendasari anda sehingga memutuskan untuk menggeluti bidang

kepoloporan yang anda pilih ? Jawab singkat.

a. Latar belakang :

Passion saya di public speaking, banyak pemuda belum mengenal potensi

diri.

b. Kendala awal dan bagaimana mengatasinya :

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 3

Saya belum menguasai dengan baik cara menggali potensi diri pemuda,

untuk mengatasi kendala tersebut saya mengikuti training atau pelatihan

diantaranya pelatihan di PMI juga training yang diselenggarakan Jamil

Azzaini serta training muda mulia ‘7 modus kemuliaan” yang diadakan oleh

Rendy Saputra.

c. Bagaimana anda mendapat/memperoleh gagasan untuk mengembangkan

bidang kepoloporan :

Inspirator Sukses Mulia Jamil Azzaini.

d. Idealisme apa yang terselip pada bidang kepoloporan yang anda tekuni :

Pancasila dan Undang-Undang Dasar 45

e. Bagaimana status bidang kepoloporan yang anda tekuni :

( ) Diperkirakan sama sekali baru.

( ) Pengembangan dari yang telah ada

( X ) Kombinasi di antara pengembangan-pengembangan yang telah ada

f. Bagaimana anda dapat memprediksi aspek kesinambungan (sustainability)

dari bidang kepoloporan yang anda tekuni :

Sekarang dibutuhkan ilmu Soft Skill pemud supaya bisa Grow.

g. Mengingat bahwa kepoloporan adalah setara dengan perintisan, maka pada

tahap apa dan dalam bentuk apa diperlukan intervensi pemerintah daerah ?

Memasukkan program Training Winning In Class dan Fisika Ampuh ke

sekolah melalui Dinas Pendidikan dan Olah Raga.

h. Mengingat bahwa kesuksesan suatu bidang kepoloporan pada tahap tertentu

memerlukan dukungan / keterkaitan dari unsur “stake holders” uraikan

bagaimana melibatkan atau membangun jaringan kerja stake holders

tersebut dan sebutkan unsur-unsur stake holders dimaksud :

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 4

Sekolah-sekolah membutuhkan training, kami menyediakan wadah training

dan mengemasnya secara sistematis. Karena keterbatasan sarana dan

prasarana kami meminta bantuan pemerintah untuk menyediakan fasilitas

training. Selain itu program kami jika bisa bermanfaat pemerintah

membantu untuk memasukkan ke semua sekolah – sekolah di seluruh

Indonesia.

D. Data Kemanfaatan dan Pengaruh Kepeloporan Terhadap Masyarakat

Setempat

1. Apa bentuk manfaat dan peran aktif masyarakat terhadap bidang kepoloporan

yang anda tekuni ?

Ilmu Soft Skill pengembangan diri, bisa jadi program rutin untuk remaja

masjid, remaja gereja dan umum.

2. Bagaimana sikap dan dukungan masyarakat setempat pada awal

pengembangan?

Belum begitu tertarik dengan ilmu pengembangan diri, Buat apa ?. Sementara

yang sudah mendapat pengakuan adalah program Kelas Ampuh. Banyak

masyarakat yang mempercayakan putra/putri mereka ikut program Kelas

Ampuh.

3. Radius/jangkauan pengaruh atau manfaat masyarakat setempat terhadap bidang

kepoloporan yang anda tekuni ?

( ) 1 (satu) Desa

( ) Lebih dari 1 (satu) Desa

( ) 1 (satu) Kecamatan

( ) Lebih dari 1 (satu) Kecamatan

( ) Kabupaten

( X ) Provinsi

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 5

4. Bagaimana kepoloporan yang anda tekuni dapat mengangkat tingkat

kesejahteraan masyarakat setempat ? Uraikan kondisi ssebelum dan sesudah

kepoloporan anda kembangkan ?

Peningkatan hasil belajar siswa.

Perubahan sikap dan karakter oleh peserta training.

Pelajar belum paham finansial menjadi paham finansial dan mulai merintis

usaha.

5. Sejauh mana kepoloporan yang anda tekuni dapat memposisikan anda sebagai

inspirator dan motivator bagi pemuda lainnya ? Uraikan dan berikan contoh :

Alumnus training saya sudah mendirikan berbagai bidang usaha walau masih

sekolah (baik SMP ataupun SMA), contohnya :

- Tika (kelas XII SMA N 3 Cilacap) membuka toko Online

- Tiffani (kelas XII SMA N 3 Cilacap) membuka outlet Donat Bakar.

- Safira (kelas IX SMP N 1 Cilacap) membuat jual pulsa tronik.

- Fira (kelas XII SMA N 1 Cilacap) membuat toko Online.

- Secca (Kelas IX SMP N 5 Cilacap) membuat toko On Line.

- Hammam Haritz ( SMP 1 Cilacap) mendapatkan Perak di Olimpiade Fisika

Propinsi 2011.

- Aan Nur Ahmad ( SMA 2 Purwokerto) Mendapatkan perak di olimpiade

fisika 2010.

- Roma Natasya juara 1 Lomba olimpiade IPA SD kabupaten Cilacap tahun

2010

- Deri juara 1 Lomba Olimpiade IPA SD kabiupaten Cilacap tahun 2011

- Aldiat juara 2 Lomba Olimpiade IPA SD kabupaten Cilacap tahun 2011

- Geovani juara 1 Lomba Olimpiade IPA SD kabupaten Cilacap tahun 2012

- SMP N 5 Cilacap Peringkat pertama hasil UN kabupaten Cilacap tahun

2012

- SMP Boedi Oetomo Cilacap tingkat kelulusan 100% tahun 2012.

- SMP Purnama Cilacap tingkat kelulusan 95 % tahun 2012 sedangkan tahun

sebelumnya 80%.

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 6

- SMP Muhammadiah Cilacap tingkat kelulusan 100% tahun 2012.

E. Data Kesukarelawanan

1. Uraikan sikap kesukarelawaan anda baik dalam kehidupan bermasyarakat

maupun dalam konteks kepoloporan yang anda tekuni :

Saya sering mengadakan training gratis untuk pelajar maupun untuk pemuda di

Cilacap.

2. Apabila anda mempersiapkan atau rencana mempersiapkan kader-kader

penerus bidang kepoloporan yang anda tekuni ? Uraikan.

Saya akan mengadakan Training for Trainer untuk pemuda Cilacap sehingga

dari satu trainer mampu menginspirasi 1000 orang. Sehingga visi saya

menginspirasi 5 juta orang bisa cepat tercapai.

F. Penutup

Dengan ini, berdasarkan kepercayaan yang saya anut, apa yang telah saya

sampaikan pada formulir isian calon Pemuda Pelopor Tingkat Nasional tahun 2012

adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa sebagian atau

seluruhnya dari apa yang saya sampaikan ternyata tidak benar, dan atau setelah

saya terpilih sebagai Pemuda Pelopor Tingkat Nasional melakukan tindakan-

tindakan yang tidak sesuai dengan jiwa kepoloporan maka predikat Pemuda

Pelopor Tingkat Nasional yang saya peroleh bersedia untuk dicabut oleh

Pemerintah c/q Sidang Dewan Kehormatan Pemuda Pelopor.

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 7

Cilacap, 21 Juni 2012

Yang mencalonkan,

WIDAYANTO, S.Pd.

Mengetahui :

Lurah Gumilir Camat Cilacap Utara

EDI HARTOYO, S. E. Drs. AGUNG WIDODO, M.Si.Penata TK I Penata TK INIP. 19639718 196503 1 010 NIP. 19720320 199303 1 005

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 8

PESERTA

PEMILIHAN PEMUDA

PELOPOR

TAHUN 2012

OLEH :

WIDAYANTO, S.Pd.

BIDANG KEPENDIDIKANKABUPATEN CILACAP

Pemilihan Pemuda Pelopor Tahun 2012 Page 9