7/25/2019 formulir inklusi.doc

1/2

DINAS PENDIDIKAN KOTA BANJARBARU

FORUM KOMUNIKASI PENDIDIKAN INKLUSIF

Sekretariat : Jln Pendidikan Nasional No. RO Ulin Ban!ar"ar#

DATA ANAK BERKEBUTU$AN K$USUS

A. Identitas Anak

. Na%a : &&&&&&&&&&&&&&&&&

'. TTL : &&&&&&&&&&&&&&&&&

(. Kelas : &&&&&&&&&&&&&&&&&

). Na%a Sekola* : &&&&&&&&&&&&&&&&&

+. Oran,t#a

Na%a A-a* : &&&&&&&&&&&&&&&&&

Na%a I"# : &&&&&&&&&&&&&&&&&

Peker!aan : ....................................................................

. Ala%at R#%a* : &&&&&&&&&&&&&&&&....

/. No $0 Ort# : ....................................................................

1. Jenis $a%"atan : ....................................................................

Ban!ar"ar#2 ............................. '3

Penan,,#n,!a4a" Pro,ra% Ke0ala Sekola*

5 666666666666666666666 7 5 66666666666666666666666666 7

7/25/2019 formulir inklusi.doc

2/2