8/15/2019 Formulir Identifikasi Nilai Kepercayaan

1/2

  DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04

RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 DKT LAHAT

  Jl. Letjend Harn S!"ar N!. 2# La"at Tl$.%07&'( &22)0*+a,. %07&'( &2#'-) 

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .......................................................................,laki-laki/perempuan

 Tanggal Lahir: .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Hubungan dengan pasien

: .........................................................................................................

Nama Pasien :.......................................................................,laki-laki/perempuan

 Tanggal Lahir: .........................................................................................................

Agama atau eper!ayaan: .........................................................................................................

"engan ini mem#h#n kepada petugas $S %& '(.').'( Lahat agar tidak

memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang

bertentangan dengan nilai-nilai atau keper!ayaan saya/pasien.

Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan keper!ayaan

saya/pasien adalah sebagai berikut:

*. ..........................................................(. ..........................................................+. ........................................................... ........................................................... ..........................................................

"emikianlah perm#h#nan ini saya sampaikan.

Lahat, .............................................

Saksi $umah Sakit Saksi Pasien angenyatakan

 Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

8/15/2019 Formulir Identifikasi Nilai Kepercayaan

2/2

0.................................1 0..................................10.......................................1

  Nama 2elas Nama 2elas Nama 2elas