FORMULIR edukasi terintegrasi

8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi

1/3

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASIPASIEN/ KELUARGA

Nama :

No.RM :

Tgl. Lahir : L/P

Ruangan/Polilini :

HAM!ATAN !ELA"AR:1. T&k '&a 2. a&aga Ter*ata+ . am*ata Baa+a: Ti&ak a:////////////

". Kogi+i Ter*ata+ !. e&egara Ter*ata+ . am*ata mo+i %. Keter*ata+a #i+ik

8. ertim*aga Bu&aya &lm peraata: Ti&ak a: //////// 9. T&k *i+a mem*a3a

GA#A !ELA"AR #ANG DISUKAI:4er*al Tertuli+ 5emo+tra+i Lai-lai:

Tanggal $an Tan$a Tangan

PENERIMA EDUKASI1. a+ie

2. a+aga (i+teri6+uami). 7rag Tua". au&ara Ka&ug!. Lai-lai:

METODA PEM!ELA"ARAN1. 5i+ku+i

2. Tertuli+6 akala. 5emo+tra+i". 4i&eo!. Lai-lai: %%%%%%%%%%%%%

E&ALUASI PEM!ELA"ARAN1. emaama e3ara 4er*al

2. 5emo+tra+i lag. Butu eguata

Tgl/"am

TOPIK EDUKASI

H a m ' a ( a n ! ) l a * a r

P ) n ) r i m a E $ u a + i

M ) (

o $ a

P ) m ' ) l a * a r a n

E , a l u a + i P ) m ' ) l a * a r a n

Tan$aTangan/

namaE$ua(or

Tan$aTangan/

namaP)n)rima

E$ua+i

KETERANGAN/CATATAN

e;ela+a tetag ko&i+ime&i+ &a &iago+i+ pa+ti

E$ua+i Poin( - +$ $ilauan ol)h DP"P

Re3aa pelayaa &apego*atayaro+e+ utuk me&apatkaper+etu;uaak a+ie &a keluarga utuk*erparti+ipa+i &alam keputu+apelayaaya


2/3



Tgl/"am

TOPIK EDUKASI

H a m ' a (

a n ! ) l a * a r

P ) n ) r i m

a E $ u a + i

M ) ( o $ a

P ) m ' ) l a * a r a n

E , a l u a + i P ) m ' ) l a * a r a n

Tan$a

Tangan/nama

E$ua(or

Tan$a

Tangan/nama

P)n)rimaE$ua+i

KETERANGAN/CATATAN


3/3



Rev.I/V/2012/RM-009/RI

FORMULIR edukasi terintegrasi

Documents

Transcript of FORMULIR edukasi terintegrasi