FORMULIR edukasi terintegrasi

download FORMULIR edukasi terintegrasi

of 3

Transcript of FORMULIR edukasi terintegrasi

  • 8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi

    1/3

      PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

      RUMAH SAKIT DIK  JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur   Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

     

    CATATAN EDUKASI TERINTEGRASIPASIEN/ KELUARGA

    Nama :

    No.RM :

    Tgl. Lahir : L/P

    Ruangan/Polilini :

    HAM!ATAN !ELA"AR:1.    T&k '&a 2.  a&aga Ter*ata+ . am*ata Baa+a:  Ti&ak  a:////////////

    ".  Kogi+i Ter*ata+ !. e&egara Ter*ata+ .  am*ata mo+i %.  Keter*ata+a #i+ik

    8. ertim*aga Bu&aya &lm peraata:  Ti&ak  a: //////// 9.  T&k *i+a mem*a3a

    GA#A !ELA"AR #ANG DISUKAI:4er*al  Tertuli+ 5emo+tra+i Lai-lai:

    Tanggal $an Tan$a Tangan

    PENERIMA EDUKASI1. a+ie

    2. a+aga (i+teri6+uami). 7rag Tua". au&ara Ka&ug!. Lai-lai: 

    METODA PEM!ELA"ARAN1. 5i+ku+i

    2. Tertuli+6 akala. 5emo+tra+i". 4i&eo!. Lai-lai: %%%%%%%%%%%%% 

    E&ALUASI PEM!ELA"ARAN1. emaama e3ara 4er*al

    2. 5emo+tra+i lag. Butu eguata

    Tgl/"am

    TOPIK EDUKASI

       H  a  m   '  a   (  a  n   !  )   l  a   *  a  r

       P  )  n  )  r   i  m  a   E   $  u     a  +   i

       M  )   (

      o   $  a

       P  )  m   '  )   l  a   *  a  r  a  n

       E  ,  a   l  u  a  +   i   P  )  m   '  )   l  a   *  a  r  a  n 

    Tan$aTangan/

    namaE$ua(or 

     

    Tan$aTangan/

    namaP)n)rima

    E$ua+i

     

    KETERANGAN/CATATAN

    e;ela+a tetag ko&i+ime&i+ &a &iago+i+ pa+ti

    E$ua+i Poin( - +$ $ilauan ol)h DP"P

    Re3aa pelayaa &apego*atayaro+e+ utuk me&apatkaper+etu;uaak a+ie &a keluarga utuk*erparti+ipa+i &alam keputu+apelayaaya

  • 8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi

    2/3

      PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

      RUMAH SAKIT DIK  JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur   Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

    Tgl/"am

    TOPIK EDUKASI

       H  a  m   '  a   (

      a  n   !  )   l  a   *  a  r

       P  )  n  )  r   i  m

      a   E   $  u     a  +   i

       M  )   (  o   $  a

       P  )  m   '  )   l  a   *  a  r  a  n

       E  ,  a   l  u  a  +   i   P  )  m   '  )   l  a   *  a  r  a  n 

    Tan$a

    Tangan/nama

    E$ua(or 

     

    Tan$a

    Tangan/nama

    P)n)rimaE$ua+i

     

    KETERANGAN/CATATAN

  • 8/18/2019 FORMULIR edukasi terintegrasi

    3/3

      PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

      RUMAH SAKIT DIK  JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur   Telp : (021) 8092!8, 800"91, #a$ : 8088%0"

    Rev.I/V/2012/RM-009/RI