7/24/2019 Formulir Biodata Oa Tinggal Tetap Per Keluarga f 1 081

1/2

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENI!IAN FR#$%IR" &ada halaman se'alikn(a

:

:

: RT R- .umlah Anggota )eluarga

: (Amount Each Family)

DATA KELUARGANo1 Nama %engka& elar Alamat !e'elumn(a

(First Name + Family Name) (Title) (Address before their add

3 4 5 6

3

4

5

6

7

8

9

;

3ccu&ation? %imited !ta( Permid Card? (Place of &ssue) (!a

47 48 49 4 4; 5< 53

3

4

5

6

7

8

9

;

3suami+istri?

DATA KEPALA KELUARGA/FAMILY DATA

Nama )e&ala )eluarga+Family 'ead Name

Alamat+Address

)ode Pos+ Postode

Tele&on+ Telephone Number

7/24/2019 Formulir Biodata Oa Tinggal Tetap Per Keluarga f 1 081

2/2

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TING

31 Formulir ini diisi oleh rang Asing (ang memiliki IDin Tinggal Ter'atas se'agai dasar &ener'itan NI) 'ukan untuk &ener'itan )) atau )TP &emohon

)) dan )TP diter'itkan setelah rang Asing (ang 'ersangkutan memiliki IDin Tinggal Teta&

41 $ntuk )olom Isian hara& diisi dengan H$R$F CETA) dengan menggunakan TINTA HITA#

51 $ntuk )olom Pilihan hara& diisikan &ilihan saja

#isaln(a : untuk .enis )elamin %aki*laki cuku& dituliskan angka 3 &ada kotak isian formulir

61 !etelah formulir ini diisi dan ditandatangani hara& diserahkan ke Petugas Pendaftar

PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA

3 Nama )e&ala )eluarga : /iisi Nama )e&ala )eluarga secara lengka& sesuai dengan !urat )enal %ahir atau Akte )elahiran atau se

&em'erian orang tua1 Pencantuman gelar akademis ke'angsa=anan atau gelar agama diletakkan di 'ela

4 A l a m a t : /iisi nama jalan atau kam&ung+dusun+dukuh atau (ang sejenisn(a dilengka&i dengan nomor rumah >j ika a

5 )ode Pos : /iisi sesuai dengan =ila(ah )ode Pos alamat &emohon >tidak 'oleh dikosongkan?

6 Tele&on : /iisi dengan nomor tele&on (ang dimiliki oleh )e&ala )eluarga

7 .ml Anggota )eluarga : /iisi sesuai dengan 'an(akn(a jumlah anggota keluarga &emohon termasuk )e&ala )eluarga8 Pro&insi : /iisi sesuai dengan Pro&insi dimana &emohon 'ertem&at tinggal

9 )a'u&aten+)ota : /iisi sesuai dengan )a'u&aten+)ota dimana &emohon 'ertem&at tinggal

)ecamatan : /iisi sesuai dengan )ecamatan dimana &emohon 'ertem&at tinggal

; /esa+)elurahan : /iisi sesuai dengan /esa+)elurahan dimana &emohon 'ertem&at tinggal

3< /usun+/ukuh+)am&ung : /iisi sesuai dengan /usun+/ukuh+)am&ung dimana &emohon 'ertem&at tinggal

PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA

31 :

/aftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 3 adalah ke&ala keluarga isteri+suami anak kandung dan seterusn(a1

41 Nama %engka&+ >Fill =ith First Name Famil( Name?

/iisi nama anggota keluarga &emohon secara lengka& sesuai dengan !urat )enal %ahir atau Akte )elahiran atau sesuai dengan nama &em'erian

orang tua tan&a &encantuman gelar akademis gelar ke'angsa=anan atau&un gelar agama1

51

/iisi dengan gelar (ang dimiliki oleh &emohon (ang 'ersangkutan 'aik gelar akademis gelar ke'angsa=anan mau&un gelar agama1

$ntuk gelar akademis harus di'uktikan dengan ijaDah (ang dimiliki1

61

/itulis dengan alamat teta& terakhir &emohon se'elum tem&at tinggaln(a sekarang

71

/itulis nomor Pas&or (ang dimiliki dan masih 'erlaku

81

/itulis tanggal 'ulan dan tahun 'erakhirn(a &as&or

91

/iisi dengan nama lem'aga atau &erseorangan (ang mens&onsori kedatangann(a di Indonesia

1

2eri kode angka &ada kotak >sesuai dengan &ilihan ja=a'an?

3 4 5 6

;1

3sesuai dengan &ilihan ja=a'an?

3 4

331

/iisi )a'u&aten+)ota tem&at &emohon lahir sesuai dengan (ang tercantum dalam !urat )enal %ahir atau Akte )elahiran

'agi (ang tidak memiliki ditulis sesuai dengan &engakuann(a1

341

/itulis sesuai dengan tanggal 'ulan dan tahun lahir &emohon1 .ika tidak diketahui tanggal lahir hara& ditulis tanggal sesuai dengan &ilihan ja=a'an?

3 4 5 6 Hindu 7 2udha 8 )ong Hucu

31

2eri kode &ada kotak &ilihan >!esuai dengan &ilihan ja=a'an?1 .ika statusn(a "'elum ka=in" langsung ke &ertan(aan

mengenai status hu'ungan dalam keluarga1 .ika statusn(a "ka=in" langsung ke &ertan(aan mengenai Akta Perka=inan+2uku Nikah1 .ika statusn(a

langsung ke &ertan(aan mengenai Akta Perceraian+!urat Cerai13 4 5 6 Cerai #ati

3;1

2eri kode angka &ada kotak sesuai dengan kondisi ke&emilikan dokumen (ang dimiliki &emohon mem&un(ai dokumen atau tidak1

3 Tidak Ada 4 Ada

4