8/17/2019 Formulir Bantu Terbaru

1/2

 Jakarta, Januari 2011

Pusat Kesehatan HajiKementerian Kesehatan RI

Lampiran:

FORMULIR BANTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS

NAMA JEMAAH HAJI :……………………………………………..

 JENIS KELAMIN:

……………………………………

………..

 TEMAT!T"L. LAHIR:

……………………………………………..

ALAMAT:

……………………………………………..

EKERJAAN:

……………………………………………..

N#. RE"ISTER$SKESMAS

:……………………………………………..

N#. %$K$:

……………………………………………..

8/17/2019 Formulir Bantu Terbaru

2/2

AS H#T#& ' (

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS

1. RI)A*AT EN*AKIT +AH$L$ R+-

a.

.

  /.

  .

  e.

 

2. RI)A*AT EN*AKIT KEL$AR"A RK-

a.

  .

  /.

  .

  e.

  . RI)A*AT KESEHATAN SEKARAN" RS-

  a.

  .

  /.

  .

  e.

. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tan!a "ita#

  a. Tekanan +arah

Sist34 : …………………………… mmH5

+iast34 : …………………………… mmH5

  . Nai

6rekuensi : …………………………… ka4i!menit

Isi : Ke/i4!/uku7!esar

Ritme : re5u4er!ire5u4er

  /. Na7as

6rekuensi : …………………………… ka4i!menit834ume : an5ka4!/uku7!a4am

  . Suhu : …………………………… 9

2. P$stu%

a. %entuk!haitus : r373rsi3na4!tiak 7r373rsi3na4,

  Seutkan :

. IMT Ineks Massa Tuuh- : ………………

 Tin55i %aan T%- : …………………………… /m

%erat %aan %%- : …………………………… k5

/. Rasi3 L : ……………………………

Lin5kar in55an5 : …………………………… /m

Lin5kar in55u4 : …………………………… /m