formulir aplikasi pengganti (revisi).doc

Document

C401

DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS APLIKASI

MAHASISWA PENGGANTI BEASISWA PENUH OUTREACHING

PROGRAM BEASISWAYYYYYYYX

Pas Foto warna Terbaru Uk. 3x4 (3 lembar) dan Ditulis Nama pada Bagian Belakang Foto

Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Universitas Tanjungpura

Cetak (print out) Bukti Pendaftaran Online Beasiswa Outreaching (SISBO)

Surat Keterangan Jumlah Penghasilan Orang Tua dari Instansi Tempat Bekerja atau Kepala Desa

(harus ada nominal rupiah)

Formulir Jumlah Anggota Keluarga/Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang Sudah Disahkan

Rapor Semester 1 s.d. 6 yang sudah dilegalisir oleh Kepala Sekolah (3 rangkap)

Fotokopi Ijazah dan Hasil Ujian Nasional yang Sudah Dilegalisir (3 Rangkap)

Transkrip nilai dari SIAKAD

Surat Pernyataan Pelamar Beasiswa Penuh Outreaching

Surat Pernyataan Tidak akan menerima beasiswa lain

Surat Rekomendasi Pembimbing Akademik (PA)

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas atau Rumah Sakit

Formulir Pendaftaran dikumpulkan sesuai tenggat waktu yang telah ditentukan

WAJIB uu]lav ava CZl ~O aa ]a l}al ]a i]la }luv aZ ]ovPla]

Lembaran daftar cek kelengkapan berkas aplikasi ini WAJIB disertakan dan diletakkan di bagian paling depan untuk setiap peserta

Keterangan:

Untuk pelamar program studi Farmasi berlaku syarat tidak pernah tinggal kelas, jurusan IPA, selalu berada pada peringkat 1

t 5 di kelas dan nilai setiap mata pelajaran minimum 7 dari semester 1 s.d 6

Untuk pelamar program studi Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi dan program studi Pendidikan Seni Tari dan

Musik yang memiliki prestasi di bidang olah raga diminta untuk melampirkan sertifikat, piagam/bukti fisik

C401

Foto 3x4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING

Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura

Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124

Telp/Fax.(0561) 769300

HP.

0

8

1

1

5

7

0

5

9

7

5

e-mail:[email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA PENGGANTI

BEASISWA PENUH BIDIKMISI


1.

Nama/Jenis Kelamin

: ______________________________________/(P/L)*

2.

NIM

: ______________________________________

3.

Nomor Induk Siswa (NISN)

: ______________________________________

4.

Program Studi

:______________________________________

5.

Jurusan

:______________________________________

6.

Fakultas

:______________________________________

7.

Tahun pertama masuk di Untan

:______________________________________

8.

Tempat, Kab./Kota/Tanggal Lahir

: _______________,______________/____-____-____

9.

Agama

: ______________________________________

10.

Telepon/HP

: ______________________________________

11.

Tinggi Badan/Berat Badan

:________________cm/___________________Kg

12.

Alamat Sekarang

: ______________________________________

a.

Desa/Kelurahan

:______________________________________

b.

Kecamatan

:______________________________________

c.

Kabupaten

:______________________________________

d.

Kabupaten adalah Ibu Kota Propinsi*

: a) Ya

b) Tidak

e.

Propinsi

:______________________________________

13.

Alamat Asal

: ______________________________________

a.

Desa/Kelurahan

:______________________________________

b.

Kecamatan

:______________________________________

c.

Kabupaten

:______________________________________

d.

Kabupaten adalah Ibu Kota Propinsi*

: a) Ya

b) Tidak

e.

Propinsi

:______________________________________

14.

Transportasi dari alamat asal ke Ibu Kota Kecamatan*

a) Kendaraan umum b) Motor

c) Sepeda

d) Sampan

e)

Jalan Kaki

C401

f) Lainnya :___________________________________**

15.

Jarak dan lama Perjalanan dari alamat asal ke Ibu Kota Kecamatan sesuai transport pada item

nomor 7 : ___________Km/______________ menit

16.

Asal Sekolah

: _______________________________________

17.

Alamat Sekolah

a.

Desa/Kelurahan

:_______________________________________

b.

Kecamatan

: _______________________________________

c.

Kabupaten

: _______________________________________

d.

Telp Sekolah/Kepsek

: _____________________/_________________

18.

Akreditasi Sekolah*

: a) A

b) B

c) C

d) Tidak Terakreditasi

19.

Taraf Standar Nasional Sekolah*

: a) SBI (Sekolah Berstandar Internasional)

b) SSN (Sekolah Standar Nasional)

c) SKM (Sekolah Standar Mandiri)

20.

Jurusan di SMA/SMK/MA

: a) IPA

b) IPS

c) Bahasa

d) Lainnya ________________________________

21.

Nama Orang Tua/Wali

a.

Ayah

: _________________________________________

b.

Ibu

: _________________________________________

c.

Wali

: _________________________________________

22.

Pendidikan Orang Tua/Wali

a.

Ayah

: _________________________________________

b.

Ibu

: _________________________________________

c.

Wali

: _________________________________________

23.

Alamat Orang Tua/Wali

a.

Ayah

: _________________________________________

b.

Ibu

: _________________________________________

c.

Wali

: _________________________________________

24.

Pekerjaan Orang Tua/Wali

a.

Ayah

: _________________________________________

b.

Ibu

: _________________________________________

c.

Wali

: _________________________________________

25.

Penghasilan Orang Tua/Wali***

a.

Ayah

: Rp. _____________________ /bulan

b.

Ibu

: Rp. _____________________ /bulan

c.

Wali

: Rp. _____________________ /bulan

26.

Urutan Ranking Kelas di Sekolah

Semester

Rangking

Jumlah Siswa

Nilai Rata-rata

Nilai Rata-rata

di Kelas

di Kelas

UAN

Ijazah

Semester 1

Semester 2

Semester 3

Semester 4

Semester 5

Semester 6*

*

Lengkapi sampai semester 6 untuk lulusan tahun 2011

C401

27.

Prestasi Akademik (Selama sekolah)****

1.

Tahun_______

2.

Tahun_______

3.

Tahun_______

28.

Prestasi non Akademik (Selama sekolah)****

1.

_____ Tahun_______

2.

Tahun_______

3.

Tahun_______

29.

Organisasi yang diikuti (Selama sekolah)****

1.

_______________________________Jabatan........................

Tahun.........

2.

_ Jabatan........................

Tahun........

3.

_ Jabatan........................ Tahun.........

____________, ____________________ 20___

Tertanda,

_____________________

NIS.

(Tanda tangan dan nama jelas)

Keterangan:

* L

ingkari yang sesuai

**

Isi sesuai dengan kondisi

*** Lengkapi dengan surat keterangan dari instansi tempat bekerja atau dari kepala desa serta mengisi formulir jumlah anggota keluarga

**

*

*

Boleh menambah halaman baru

C401

NAMA KEPALA KELUARGA

: __________________________________

KELURAHAN/DESA

: __________________________________

KECAMATAN

: __________________________________

FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

KABUPATEN

: __________________________________

ALAMAT

: __________________________________

No

Nama Lengkap

JK

Hubungan

dengan

kepala

keluarga

Kelahiran

Status Perkawinan

Agama

Kewarganegaraan

L

P

Tanggal/bulan

/tahun

Tempat

Propinsi

Negara

Kawin

Belum

Duda

Janda

WNI

WNA

C401

HALAMAN LANJUTAN FORMULIR JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

No

Pendidikan

terakhir

Membaca/menulis

Pekerjaan/

Jabatan

Tanggal mulai

tinggal di

alamat ini

Kepindahan

dari

Nama bpk/ibu

Nomor KTP

Cacat

Jasmani

Keterangan

lain-lain

Dapat

Tak

dapat

Latin

Arab

Lainnya

______________________20_____

Mengetahui,

Kepala Keluarga,

Ketua RT/Ka. Dusun/Ka. Desa ...................................................

_____________________________

_______________________________

(Nama jelas, tanda tangan, dan Cap)

(Nama jelas dan tanda tangan)

C401

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL





HP. 08115705975

e-mail: [email protected]

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

: Pembimbing Akademik

Memberikan rekomendasi kepada

Nama

:

NIM

:

Program Studi

:__________________________________________________

Fakultas

:__________________________________________________

Untuk mendapatkan beasiswa penuh Program Bidikmisi sesuai penilaian yang saya berikan (bubuhi

WDQGD FKHN OLVW SDGD NRORP SHQLODLDQ

Kriteria

Baik

Sekali

Baik

Cukup

Kurang

Buruk

Prestasi akademik

Prestasi Non Akademik

Kreativitas

Kejujuran

Kesopanan

Kemandirian

Tanggung jawab

Catatan lain: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, _____________________ 20__

Tertanda,

_________________________________

NIP.

C401






HP. 08115705975


SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENERIMA

BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

:

NIM

:

Menyatakan tidak akan menerima beasiswa lain apabila saya menjadi penerima beasiswa

penuh program Bidikmisi

Apabila saya terbukti mendapatkan beasiswa lain di

lingkungan Universitas Tanjungpura selain beasiswa penuh program Bidikmisi ini, saya

bersedia mengembalikan dana beasiswa yang sudah diterima, baik beasiswa penuh

program Bidikmisi maupun beasiswa lain yang dimaksud.

Pontianak, ______________20__

Mengetahui

Tertanda,

Kasubag Kemahasiswaan Fakultas,

_________________________

__________________________

NIP.

NIM.

Pembantu Dekan III Fakultas

____________________________

NIP.

C401

Materai

6000






HP. 08115705975


SURAT PERNYATAAN

CALON MAHASISWA PENGGANTI PENERIMA BEASISWA PENUH

PROGRAM BIDIK MISI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: _______________________________________________________

NIM

: _______________________________________________________

Prodi

: _______________________________________________________

merupakan calon mahasiswa pengganti penerima beasiswa Penuh Program Bidikmisi Universitas Tanjungpura

menyatakan bersedia:

1.

mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura

2.

mengikuti secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Comdev & Outreaching Universitas

Tanjungpura

3.

akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah

4.

bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana seharusnya

5.

PHQ\HOHVDLNDQ SHQGLGLNDQ WDKXQ

6.

apabila saya melewati masa pendidikan > 4 tahun, maka biaya pendidikan pada tahun berikutnya menjadi

tanggungan pribadi

7.

mempertahankan IPK minimal 3.00 pada setiap semester

8.

apabila IPK < 3.00 selama 3 semester maka status beasiswa saya akan diberhentikan

9.

berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas komunikasi dan publikasi yang dilakukan oleh pihak terkait dan

Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura

10.

mencantumkan beasiswa Program BIDIKMISI pada skripsi

11.

tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, sudah lulus, tidak lagi berstatus

sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, cuti sebagai mahasiswa di Universitas Tanjungpura

12.

tidak mendapatkan bantuan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat

yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Comdev & Outreaching Universitas

Tanjungpura

13.

mengembalikan seluruh dana beasiswa Outreaching yang telah digunakan apabila bersikap tidak sesuai

norma kampus dan/atau mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa penuh Outreaching sebelum

menyelesaikan pendidikan

14.

mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa

Penerima Beasiswa Outreaching Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini

15.

diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini dan

mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui

Orang Tua,

____________ ,

20

Tertanda,

___________________________

______________________________

NIM

(Nama jelas dan tanda tangan)

formulir aplikasi pengganti (revisi).doc

Documents

Transcript of formulir aplikasi pengganti (revisi).doc