Formulir-03 Sklb Ad
Transcript of Formulir-03 Sklb Ad
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARATSekretar iat : Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143
FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTA UNTUK MENDAPATKAN SURAT LOLOS BUTUH ANTAR DAERAH PD IAI JABARKepada Yth, PD IAI JAWA BARAT di BandungSetiap Perpindahan/Mutasi Anggota IAI Jabar ke Luar Daerah memerlukan SKLB (Surat Keterangan Lolos Butuh) dari PD IAI JABAR dan untuk menjamin agar semua tanggungan profesi telah terselesaikan dengan baik berdasarkan hukum-hukum kefarmasian yang berlaku
FORMULI R 03
Mengakhiri segala tanggungjawab terhadap Tugas-tugas Anggota Profesi di Daerah Jawa Barat guna melaksanakan Praktek Kefarmasian di Daerah lain berdasarkan PP51/2009, mengajukan : 1. Nama Lengkap, gelar : : 2. No Anggota IAINasional 3. No Anggota IAI Jabar
: : : : : SKP Praktek ....... poin SKP Organisasi : ....... poin : 1 Pengelola 2 Pimpinan No&tgl Notifikasi :
Tanggal Akhir KTA : .........................
4. Alamat domisili saat
di Jabar 5. Bergabung PC Kab/Kota 6. Nama & Alamat Tempat Baru 7. Jumlah SKP diperoleh
SKP Seminar/knowledge SKP Tanggap Sosial 3 Pendampin g No&tgl SIPA
: :
......... poin ......... poin
8.
Sebagai Apoteker
4 Praktek Mandiri No&tgl SIKA
No&tgl Rekomendasi
Sebagai PJ (IF/Dist/K/IOT) Sebagai Pengelola Praktek Apoteker Mandiri Apoteker Pendamping
: : :
Nama Perusahaan/Instansi
:
Khusus bagi Apoteker Pengelola suatu Apotek, telah diserah terimakan secara sah kepada : 9. Nama Lengkap, gelar : : 10. No Anggota IAINasional 11. No Anggota IAI Jabar
12.
Alamat domisili Apoteker 13. Berdasar 14. Diserahterimakan tanggal 15. Surat Bebas Praktek dari PC 16. Surat Lolos Butuh dari Dinkes Kabupaten/Kota 17. Surat Lolos Butuh dari Dinkes Provinsi Jawa Barat 18. Pembayaran SKLB PD IAI JABAR Rekening Pembayaran
: : : No&tgl Notifikasi
Tanggal : ......................... No&tgl Rekomendasi No&tgl SIPA
Nomor dan tanggal Nomor dan tanggal Nomor dan tanggal Rp 100.000,:
: : : Tanggal transfer :............................. (BUKTI TRANSFER)
Ke Bank MANDIRI No :130-00-0055255-7 an, PENGURUS DAERAH IAI JABAR
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARATSekretar iatEmail Persepsi PD IAI JABAR Notasi e-mail Konfirmasi
: Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143: : [email protected] LENGKAP DAN LUNAS SKLB AD, Nama Anda, Jumlah Transfer, Tanggal Transfer
Formulir ini beserta dokumen No.3, 7, 12, 14, 15 s/d 18 discan dan dikirimkan ke Email Persepsi PD IAI JABAR
PERNYATAANDengan ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan. Tanda tangan dan Nama Jelas
Meterei Rp 6000