Format Pengk.lampiran 2

LAMPIRAN 2

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________

______________________________________________________________

III. FAKTOR PREDIS POSISI

1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2 Pengobatan sebelumnya

Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

Inisial :__________(L/P)Umur :______________

Tanggal pengkajian :__________No.Rekam medik :__________

Informan :________________________________________________

3 Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan no.1,2,3 :_________________________________________

______________________________________________________________

Masalah Keperawatan :_________________________________________

______________________________________________________________

4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

________________ __________ ______________________________

________________ __________ ______________________________

Masalah Keperawatan:_____________________________________________

5 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_______________________________________________________________

Masalah Keperawatan:_____________________________________________

IV. FISIK

1. Tanda vital TD:_____ N:_____ S:_____ P:_____

2. Ukuran TB:_____ BB:_____ Turun Naik

3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelasakan:______________________________________________________

Masalah Keperawatan:____________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelasakan:______________________________________________________


2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :_______________________________________________

b. Identitas : _______________________________________________

c. Peran : _______________________________________________

d. Ideal Diri : _______________________________________________

e. Harga Diri : _______________________________________________


3. Hubungan sosial

a. Orang terdekat:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:__________________

_________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:__________________

__________________________________________________________

Masalah Keperawatan:________________________________________

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan:_________________________________________

b. Kegiatan ibadah:____________________________________________

Masalah Keperawatan:________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Jelasakan:______________________________________________________


2. Pembicaraan

Cepat keras gagap inkoheren

Apatis lambat membisu

Jelasakan:______________________________________________________


3. Aktifitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelasakan:______________________________________________________

Penggunaa pakaiantidak sesuai

Cara berpakain tidakseperti biasanya

Tidak mampumemulaipembicaraan

Tidak mampumemulaipembicaraan

Penggunaanpakaian tidaksesuai

Cara berpakaintidak sepertibiasanya


4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelasakan:______________________________________________________


5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelasakan:______________________________________________________


6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelasakan:______________________________________________________


7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelasakan:______________________________________________________


8. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking

Jelasakan:______________________________________________________


9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelasakan:______________________________________________________


10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelasakan:______________________________________________________


11. Memori

Jelasakan:______________________________________________________

Pengulanganpembicaraan /perseverasi

Gangguan daya ingatjangka panjang

Gangguan daya ingatjangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah berlatih

Jelasakan:______________________________________________________


13. Kemampuan penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

Jelasakan:______________________________________________________


14. Daya tilik diri

VII. KEBUTUHN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

2. Defekasi/berkemih

3. Mandi

4. Berpakaian/berhias

5. Istirahat dan tidur

Tidak MampuBerkonsentrasi

Tidak MampuBerhitung Sederhana

Mengingkari Penyakityang diderita

Menyalahkan hal-haldiluar dirinya

Bantuan minimal Bantuan total




Tidur siang lama:____________s.d_____________

Tidur malam lama:______________s.d____________

Aktifitas sebelum/setelah tidur:___________s.d____________

6. Penggunaan obat

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktifitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mnengatur keuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelasakan:______________________________________________________



VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencedrai diri

Lainnya Lainnya


IX. MASALAH PSIKO SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dukungan kelompok, uraikan

_____________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

_____________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

_____________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan

_____________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan

_____________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

_____________________________________________________________

Masalah lainnya, uraikan

_____________________________________________________________


X. KURANG PENGETHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya


XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik:_______________________________________________

Terapi medik :_______________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________ _____________________

_____________________ _____________________

_____________________ _____________________

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

________________________

Mahasiswa

________________________

ANALISA DATA

No. Data Masalah keperawatan

Subjektif...............................

..............................................

..............................................

..............................................

Objektif.................................

..............................................

..............................................

..............................................

Subjektif...............................

..............................................

..............................................

..............................................

Objektif.................................

..............................................

..............................................

..............................................

Format Pengk.lampiran 2

Documents

Transcript of Format Pengk.lampiran 2