Format Rk3k Pu 2

Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN :

NOMOR : ..

Lokasi Kegiatan : ..

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

hal

LEMBAR PENGESAHAN

1KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JAS

2PERENCANAAN

2.1Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya

2.2Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya

2.3Sasaran dan Program

3PENERAPAN DAN OPERAS

3.1Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban

3.2Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian

3.3Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi

3.4Dokumentasi

3.5Pengendalian Dokumen

3.6Pengendalian Operasional

3.7Kesiagaan dan Tanggap Darurat

4PEMERIKSAAN

4.1Pengukuran dan Pemantauan

4.2Evaluasi Kepatuhan

4.3Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan danPencegahan

4.4Pengendlian Rekaman

4.5Audit Internal

5TINJAUAN MANAJEMEN

5.1Tinjauan Manajemen

LEMBAR PENGESAHAN

KEGIATAN : .LOKASI : .

Pihak Penyedia JasaPihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh, [Penanggung JawabLapangan/TeamLeader ] [Pimpinan Perusahaan ]

( ) ( )Disetujui oleh, [Satker/PPK ].

( )

.[Nama Perusahaan ]

KEBIJAKAN K3 *)

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

, [tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ]

( )[nama ]IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYANama Perusahaan : . .. Kegiatan : . LOKASI : .Tanggal dibuat : .

NOURAIAN PEKERJAANPERALATAN KERJATENAGA KERJAIDENTIFIKASI BAHAYAPENILAIAN RESIKOPENGENDALIAN RESIKOPenanggungJawabPELUANGAKIBATRESIKOhal : .. / ..

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]

( )Penyedia Jasa

.[Nama Perusahaan ]

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA

Nomor DokumenPeraturan Perundang-undangan

SASARAN DAN PROGRAM

1. SASARAN K3

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

NOURAIANJANUARIPEBRUARIMARETAPRILMEIJUNIJULIAGUSTUSSEPTOKTOBERNOPDESKET123412341234123412341234123412341234123412341234 hal : .. /

ORGANISASI KEGIATAN(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

) ( )Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI PENYEDIA JASA[INTERNAL PENYEDIA JASA ]

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

No.NamaJabatanTugasWewenangTanggung Jawab

PELATIHAN

NOURAIANJANUARIPEBRUARIMARETAPRILMEIJUNIJULIAGUSTUSSEPTOKTOBERNOPDESKETERANGAN123412341234123412341234123412341234123412341234 hal : .. / ..

KOMPETENSI KARYAWAN

No.NamaKompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

RAPAT HARIAN

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NOPERMASALAHANRENCANA TINDAK LANJUTTARGET WAKTUSTATUSPIC


RAPAT MINGGUANHari/TanggalWaktu Tempat Peserta:::: [daftar hadir terlampir ]


RAPAT BULANANHari/TanggalWaktu Tempat Peserta:::: [daftar hadir terlampir ]

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No.InformasiMedia yang digunakan

[Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

DAFTAR DOKUMEN

NONOMOR/TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMEN

PENGENDALIAN DOKUMEN

NONOMOR/ TANGGAL DOKUMENNAMA DOKUMENPENERBITDISTRIBUSI

DITERIMADITERIMADITERIMADITERIMA

PENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAFPENERIMATANGGALPARAF

hal : .. / ..

PROSEDUR KERJAJenis Pekerjaan : ..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI[Penanggung[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Divisi: Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMORREVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHANBERLAKU

hal : .. / ..PROSEDUR KERJAPekerjaan :


1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan pelaksanaan

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

hal : .. / ..INSTRUKSI KERJAPekerjaan :


DIBUAT DISETUJUI[Penanggung[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

hal : .. / ..INSTRUKSI KERJAPekerjaan : ..


Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

hal : .. / ..

PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat


DIBUAT DISETUJUI


STATUS DOKUMEN



KRONOLOGIS DOKUMEN


hal : .. / ..PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat


1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum


7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

hal : .. / ..

PROSEDURPEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA


DIBUAT DISETUJUI


STATUS DOKUMEN



KRONOLOGIS DOKUMEN


hal : .. / ..PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJAPekerjaan :



2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan



7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

hal : .. / ..

PROSEDUREVALUASI KEPATUHAN


DIBUAT DISETUJUI


STATUS DOKUMEN



KRONOLOGIS DOKUMEN


hal : .. / ..PROSEDUR EVALUASI KEPATUHANPekerjaan :



2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan



7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

NOOBJEK YANG DIEVALUASIPERSYARATAN/ PERUNDANG- UNDANGANHASIL EVALUSI KEPATUHANKETERANGAN hal : .. / ..

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]

Dibuat oleh,

( .. )

Penyedia Jasa

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan danPencegahan

[Mengikuti ketentuan dalam :1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan danPemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem - buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat PembuatKomitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan UmumPENGENDALIAN REKAMAN

NOREKAMAN

PENANGGUNG JAWABTEMPAT PENYIMPANANAKSESMASA SIMPAN

KETERANGAN

LAPORAN AUDIT

No. Div. / Kegiatan :No. Audit :

Nama Div. / Kegiatan :No. Laporan :

URAIAN TEMUAN:Kategori : Sesuai Minor Mayor

Yang diauditNama Penanggung jawab : Tanggal : Tanda tangan :AuditorNama : Tanggal : Tanda tangan :

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diauditNama : Tanggal : Tanda tangan :

VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari/Tanggal: Waktu: Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]


Format Rk3k Pu 2

Documents

Transcript of Format Rk3k Pu 2