LAMPIRAN 2
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:
I. IDENTITAS KLIEN
II. ALASAN MASUK
______________________________________________________________
______________________________________________________________
III. FAKTOR PREDIS POSISI
1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2 Pengobatan sebelumnya
Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
Inisial :__________(L/P)Umur :______________
Tanggal pengkajian :__________No.Rekam medik :__________
Informan :________________________________________________
3 Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan no.1,2,3 :_________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :_________________________________________
______________________________________________________________
4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ __________ ______________________________
________________ __________ ______________________________
Masalah Keperawatan:_____________________________________________
5 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan:_____________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital TD:_____ N:_____ S:_____ P:_____
2. Ukuran TB:_____ BB:_____ Turun Naik
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :_______________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________
c. Peran : _______________________________________________
d. Ideal Diri : _______________________________________________
e. Harga Diri : _______________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat:
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:__________________
_________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:__________________
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:_________________________________________
b. Kegiatan ibadah:____________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat keras gagap inkoheren
Apatis lambat membisu
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelasakan:______________________________________________________
Penggunaa pakaiantidak sesuai
Cara berpakain tidakseperti biasanya
Tidak mampumemulaipembicaraan
Tidak mampumemulaipembicaraan
Penggunaanpakaian tidaksesuai
Cara berpakaintidak sepertibiasanya
Masalah Keperawatan:____________________________________________
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
11. Memori
Jelasakan:______________________________________________________
Pengulanganpembicaraan /perseverasi
Gangguan daya ingatjangka panjang
Gangguan daya ingatjangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Masalah Keperawatan:____________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah berlatih
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan Gangguan Bermakna
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
14. Daya tilik diri
VII. KEBUTUHN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
2. Defekasi/berkemih
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat dan tidur
Tidak MampuBerkonsentrasi
Tidak MampuBerhitung Sederhana
Mengingkari Penyakityang diderita
Menyalahkan hal-haldiluar dirinya
Bantuan minimal Bantuan total
Bantuan minimal Bantuan total
Bantuan minimal Bantuan total
Bantuan minimal Bantuan total
Tidur siang lama:____________s.d_____________
Tidur malam lama:______________s.d____________
Aktifitas sebelum/setelah tidur:___________s.d____________
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Mnengatur keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
Bantuan minimal Bantuan total
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencedrai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan:____________________________________________
IX. MASALAH PSIKO SOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dukungan kelompok, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
X. KURANG PENGETHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan:____________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik:_______________________________________________
Terapi medik :_______________________________________________
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________
Mahasiswa
________________________
ANALISA DATA
No. Data Masalah keperawatan
Subjektif...............................
..............................................
..............................................
..............................................
Objektif.................................
..............................................
..............................................
..............................................
Subjektif...............................
..............................................
..............................................
..............................................
Objektif.................................
..............................................
..............................................
..............................................
Top Related