AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : ………………..…. jam …………….

Tempat Pengkajian : ………………………………………

A. Data Dasar1. Identitas Klien

N a m a : Tn XU m u r : 47 ThJenis Kelamin : Laki - LakiPendidikan : SMAPekerjaan : Supir TruckSt. Kawin : Kawin/ blm kawinSuku/ Bangsa : Jawa/ IndonesiaAgama : IslamAlamat : Desa sumenep Dsn sumberagung Kec ngadiluwih Kab Situbondo

2. Identitas Penanggung JawabN a m a : Tn KU m u r : 28thJenis Kelamin : Laki -LakiPendidikan : S1 PendidikanPekerjaan : Guru HonorerHub. dg. klien : AnakAlamat : Desa sumenep Dsn sumberagung Kec ngadiluwih Kab Situbondo

3. Data MedikTanggal Masuk : ………………..…. jam …………….Cara Masuk : rujukan dari poliklinik penyakit dalamNo. CM : ………………………………………Diagnosa Medik : ………………………………………Keluhan Utama : klien mengatakan demam dan nyeri pada persendian

B. Riwayat Kesehatan Sekarang1. P : (Provokatif/ Paliatif ) : klien mengatakan nyeri pada persendian saat beraktivitas

dan nyeri berkurang apabila dibuat istirahat dan diberi salebQ : (Quality/ Quantity) : klien mengatakan nyeri pada persendian hilang timbul dan

mengganggu aktivitasR : (Region/ Radiation) : klien mengatakan nyeri dirasakan di daerah pinggang

menyebar ke punggung dan pahaS : (Severity Scale) : 6-7T : (Time) : saat beraktivitas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan selama satu atau dua bulan ini nafsu makan klien menurun, sehingga meyebabkan berat badannya terus menurun, kelemahan, demam dan nyeri pada persendian.

3. Tindakan yang telah dilakukan : melakukan pemeriksaan di poliklinik kulit dan kelamin4. Perubahan yang dirasakan oleh Klien : klien mengatakan masih belum merasakan

perubahan yang signifikan5. Perubahan yang tampak : belum terlihat adanya perubahan6. Terapi obat yang didapatkan saat ini :

Jenis Obat Dosis Cara Pemakaian Alasan/ Keterangan

Penicilin 0,03 ui / ml Melalui iv selang infus

Untuk antibiotik

7. Terapi cairan/ suplemen yang didapatkan saat ini : Pemasangan Infus RL di tangan kiri dengan 20 tetes/menit macro drip.

C. Riwayat Kesehatan Masa LaluPenyakit yang pernah dialami : tidak adaKecelakaan : Tidak PernahOperasi : Tidak PernahRiwayat Alergi : Ya/ tidak adaRiwayat Pengunaan obat/ suplemen : Ya/ tidak Jenis minuman energi lama ± 10thnRiwayat Pengunaan rokok/ alkohol : Ya/ tidak Jumlah 2pack/hr lama ± 11thn

D. Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit Keturunan : klien mengatakan tidak ada penyakit keluarga ataupun penyakit

keturunan di dalam keluarganya

E. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari – hari ( menurut Gordon )1. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Perasaan terhadap kondisi tubuh sebelum sakit :

Bugar Biasa Kurang LemahPerasaan terhadap kondisi tubuh saat ini :

Bugar Biasa Kurang Fit LemahPola Manajeman Kesehatan sebelumnya :Melakukan Cheek Up rutin Berobat bila sakit Berobat dengan obat bebas Pergi ke dukun Pengobatan alternatif yang di yakini : Obat tradisional Dukun/ paranormal Pijat refleksi Persepsi klien tentang penyakitnya :

Cobaan Siksa/ azab kecerobohan diri Persepsi klien tentang pengobatan yang sedang dijalani : klien mengatakan bahwa

pengobatan ini dilakukan guna mencapai kesembuhanHarapan – harapan klien ( tentang sakit dan hospitalisasi ) : klien berharap agar cepat

sembuh

2. Pola NutrisiJenis makanan yang biasa dikomsumsi : nasi, ayam (goreng, bakar), sate kambing, sayur, Jenis makanan saat ini : makanan dari rumah sakitPerubahan frekuensi makanan : ada/ tidak Jelaskan klien mengatakan yang

dulunya makan 4-5x/hr menjadi 1-2x/h karena tidak nafsu makanPerubahan volume/ jumlah makanan : ada/ tidak Jelaskan klien mengatakan yang

dulunya makan 1-2 porsi sekali makan sekarang hanya setengah porsiJenis minuman sehari – hari : kopi, air putih, es teh, minuman berenergi

Volume 10-12 gelas ukuran besar/ hari Jenis minuman saat ini : air putih, teh, susu Volume 3 gelas sedang / hari Nafsu makan saat ini : tetap/ berkurang/ meningkat Jelaskan klien mengatakan tidak

nafsu makan karena sakitGangguan makan :

# Mual : ya/ tidak ada.# Muntah : ya/ tidak ada.# Susah menelan : ya/ tidak ada.# Sukar mengunyah : ya/ tidak ada.# Sakit/ nyeri pada mulut : ya/ tidak ada.

# Lain – lain : tidak ada.Harapan klien tentang pola makan : klien mengatakan ingin nafsun makannya kembali

seperti sebelum sakit.Perubahan BB 6 bulan terakhir : Perubahan BB pada 5 bulan terakhir ± 10 kg

3. Pola Eliminasi Eliminasi FesesKebiasaan BAB : Waktu : Pagi Frekuensi : 1x sehari

Konsistensi : Lunak Warna : Kuning KecoklatanKondisi saat ini : Waktu : Pagi Frekuensi : 2hari sekali

Konsistensi : Lembek Warna : kuning kecoklatanFeses bercampur darah : ya/ tidak adaGangguan BAB : ada/ tidak adaRiwayat haemoroit : ada/ tidak adaKebiasaan penggunaan pencahar : ya/ tidak

Eleminasi UrineKebiasaan BAK sehari – hari : Volume ±1500 ml/ hari. Warna : kuning bening. Frekuensi : 3 – 4x sehari.Kebiasaan BAK saat ini : Volume : ± 1000 ml/ hari. Warna : kuning keruh. Frekuensi 2 – 3x sehari.Gangguan dalam BAK : nyeri/ BAK tidak lancar/ Retensi/ Inkontenensia/tidak adaDistensi Suprapubic : ada/ tidak ada

4. Pola Aktivitas LatihanPekerjaan : Sopir Lama bekerja : ± 12 jamKegiatan klien saat ini : Tirah baringYang mengganggu aktifitas klien :

# Nyeri ( ya/ tidak ) lokasi : Daerah pinggang menyebar ke punggung.# Kelemahan ( ya/ tidak ) lokasi : Seluruh bagian tubuh.# kaku sendi (ya/ tidak ) lokasi : Pada persendian# Sesak nafas (ya/ tidak ada )# Lain – lain : tidak ada

Penggunaan alat bantu : ya/ tidak adaOrang yang membantu aktivitas sehari – hari : ada/ tidak Jelaskan : KeluargaKemampuan untuk :

# Mandi : ………………………………………………… ( mandiri/ dibantu )# Makan : ………………………………………………... ( mandiri/ dibantu )# Toileting : ………………………………………………… ( mandiri/ dibantu )# Berpakaian : ……………………………………………….. ( mandiri/ dibantu )

Keluhan setelah melakukan aktivitas : lemah/ sakit kepala/ sesak nafas/ berdebar – debarKebiasaan olah raga : Tidak ada

5. Pola Istirahat - TidurKebiasaan tidur : Waktu tidur sehari – hari : Siang : ± 1 jam Malam : ± 3 – 4 jam

Waktu tidur saat ini : Siang: ± 4 jam Malam : ± 8 jamPerubahan pola tidur : ada/ tidak Jelaskan : biasanya pasien tidur hanya 4 – 5 jam/hari, selama di rumah sakit pasien tidur 8 – 10 jam/hari.Kegiatan sebelum tidur : ngopiKesulitan/ gangguan tidur : ada, jelaskan : insomnia

6. Pola Kognitif - PersepsiGangguan penglihatan : ada/ tidak ada Penggunaan kacamata/ kontak lens : ya/ tidak ada

Masalah dengan pendengaran : ada/ tidak adaPenggunaan alat bantu dengar : ya/ tidak adaMasalah lain :

Sakit kepala/ vertigo ya/ tidak adaKurang konsentrasi ya/ tidak adaMudah lupa ya/ tidak adaDisorientasi ya/ tidak adaLain – lain : tidak ada

7. Pola Persepsi DiriApa yang klien pikirkan saat ini : klien mengatakan merasa malu dengan penyakit yang dideritanyaApa harapan klien dengan penyakit saat ini:klien mengtakan agar penyakitnya cepat sembuhKekhawatiran yang saat ini klien pikirkan :klien mengatakan khawatir akan dijauhi oleh keluarga dan lingkungannyaBagaimana penilaian klien terhadap kondisi saat ini: klien mengatakan sangat cemas dengan kondisi saat iniPendapat klien untuk mencapai kesehatan/ sembuh : klien mengatakan mematuhi pengobatan yang diberikan kepada klienPenilaian klien terhadap penyakit : cobaan/ ujian/ kutukan/ kecerobohan/ kesalahan

8. Pola Hubungan dan NormaKemampuan klien dalam berkomunikasi/ bicara : relefan,klien menjawab pertanyaan dengan benar dan jelasBahasa yang digunakan oleh klien : bahasa jawa dan bahasa indonesiaHambatan dalam komunikasi : tidak adaKlien sehari – hari tinggal dengan: anak dan istrinya Peran klien dalam keluarga: kepala keluargaAktivitas keluarga yang biasa dilakukan : menonton tv bersamaPengambilan keputusan dalam keluarga : secara bermusyawarahMasalah dalam hubungan interpersonal : ada/ tidak adaPerasaan penggasingan/ isolasi : ada/ tidak ada

9. Pola SeksualPenggunaan kontrasepsi :tidak adaRiwayat kehamilan : tidak pernahKemandulan : ada/ tidak adaMenstruasi :tidak pernahMasalah dalam hubungan seksual : ada/ tidak ada

10. Pola Coping – Manajemen StressJika ada masalah diselesaikan dengan cara : Sendiri Teman KelauargaCoping mekanisme yang biasa digunakan ( uraikan ) : belum terkajiPengalaman tentang kehilangan : belum terkajiPersepsi tentang Hospitalisasi : Merasa terasing Penggekangan Pengucilan

11. Pola Kepercayaan – NilaiKeyakinan klien tentang kehidupan : klien mengatakan hidup itu adalah perjuanganAgama yang dianut klien :islam Alasan keturunan dari orang tua Pelaksanaan terhadap perintah agama : rutin/ jarang/ tidak pernah Jelaskan klien mengatakan jarang beribadah karena sibuk dengan pekerjaannyaKegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : tidak terkajiNilai yang selama ini anda anut : tidak terkajiOrang yang berarti bagi anda saat ini : keluarga

F. Pemeriksaan Fisik

G. Pemeriksaan Laboratorium…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

H. Pemeriksaan Radiologi…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

Pare, ………………………..Pengumpul Data

ANALISIS DATA

KELOMPOK DATA ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

Ds : klien mengatakan selama satu atau dua bulan ini nafsu makan klien menurun, sehingga meyebabkan berat

Penyakit sifilis

Cemas

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

badannya terus menurun

Do : - BB menurun- Nafsu makan menurun- TD : 120/80 mmHg- Pols : 84 X/ menit - Suhu : 38,8 C - Pernapasan : 20 X/ menit

Ds : pasien mengatakan demam dan nyeri di persendian.

Do : - TD : 120/80 mmHg- Pols : 84 X/ menit - Suhu : 38,8 C - Pernapasan : 20 X/ menit

Nafsu makan menurun

BB menurun

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Penyakit sifilis

Infeksi

Reaksi inflamasi

Hypertermi

Hypertermi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d menurunnya nafsu makan

2. hypertermi b/d infeksi (proses inflamasi)

3.

4. dst

TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perawatan

Waktu Implementasi (Tindakan Keperawatan) Paraf

Dx. 1

Dx. 2

9 april 201507.00

08.00 – 08.15

10.00 – 10.30

08.00

09.00 – 09.30

11.30

12.30

1. Mengobservasi TTV

2. Mengobservasi intake dan output makanan pasien

3. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

4. Mengkolaborasi obat penambah nafsu makan

5. Observasi keadaan umum dan TTV

6. Berikan kompres pada dahi dan lipatan

7. Menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan longgar

8. Mengnjurkan klien minum banyak

9. Memberikan obat (antipiretik) sesuai anjuran dokter

EVALUASI

Tanggal : ……………………………………

Diagnosis Keperawatan : ……………………………………

DataAnalisis (A) Rencana (Plan)

Subyektif (S) Objektif (O)

Tanggal : ……………………………………

Diagnosis Keperawatan : ……………………………………

DataAnalisis (A) Rencana (Plan)

Subyektif (S) Objektif (O)

RENCANA KEPERAWATAN Tanggal : ……………………………. Pasien : Tn. X No. CM : …………………….. Ruang………………………

Diagnosis KeperawatanTujuan

Rencana Tindakan Rasional ParafJangka panjang

Jangka Pendek /Kriteria Hasil

DX. 1

hypertermi b/d infeksi (proses inflamasi)

1. Observasi keadaan umum dan TTV

2. Berikan kompres pada dahi dan lipatan

3. Menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan longgar

4. Mengnjurkan klien minum banyak

5. Memberikan obat (antipiretik) sesuai anjuran dokter