YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMURAKADEMI KEPERAWATAN MARANATHA KUPANG

JL. Kamp. Bajawa Nasipanaf – Penfui – Kupang

PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) MAHASISWA AKADEMIKEPERAWATAN MARANATHA KUPANG SEMESTER VI TA. 2014/2015

DI DESA BESMARAK KECAMATAN NEKEMESE KABUPATEN KUPANGTANGGAL 13 APRIL – 09 MEI 2015

FORMAT PENGUMPULAN DATA

I. DATA DEMOGRAFI

A. Identitas kepala keluarga

Nama KK : Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Agama :

Alamat : Suku bangsa :

Penghasilan/Bulan : Status Kes :

B. Data Anggota Keluarga yang tinggal serumah

1. Data sex , umur dan agama

No Nama JK Hbungn

Kel.

Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Status

kesTamat Tidak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

II. DATA LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan;

1. Tipe rumah : a. Permanen b. Semi permanen c. Darurat

2. Kepemilikan rumah : a. Sendiri b. Kontrak C. Numpang

2. Lantai : a. Tanah b. Papan c.Tegel/keramik d. Semen

3. Dinding rumah : a. Papan b. Bebak c Daun d. Tembok

4. Atap rumah : a Genteng b. Asbes c.Seng d .Daun

5. Luas rumah : a..................................m2

6. Apakah ada jendela setiap kamar? a. Ya b Tidak

7. Apaka jendela dibuka setiap hari ? a. Ya b Tidak

8. Penerangan rumah malam hari a. Listrik b. Petromax c Lain-lain

9. Pemanfaatan pekarangan rumah a. Kebun b. Kolam c.Kandang

10. Keadaan rumah a Bersih b. Kotor c.Berdebu

11.Keadaan dalam rumah a. Rapi, b.Tidak rapi c.Alat berserakan

12.Penerangan rumah siang hari a. Gelap b Remang2 c.Terang

B. Sumber air

1. Untuk masak dan minum a.PDAM b.Sumur c.Kali d. Mineral

2. Untuk minum air dimasak a. Ya b Tidak

3. Jarak sumur air dengan WC a. < 10 Meter b > 10 Meter.

4. Adakah tempat penampungan air ? a. Ya b Tidak

5. Keadaan tempat penampungan air a. Bersih b. Kotor

6. Tempat penampung air a. Tertutup b Terbuka

7. Waktu menguras penampungan air a. Setiap hari b.2 x /minggu c 1x/minggu

d. tidak pernah

8. Keadaan air minum a. Berbau b.Berkapur, c.tidak bau & tkpr

d. tidak berwarna

C. Pembuangan sampah

1. Tempat pembuangan sampah a.Sungai b TPS c.ditimbun d dibakar

2. Jarak dengan rumah a. < 5 Meter b > 5 Meter

3. Sumber polusi a.Pabrik b Kendaraan c Sampah d,kandang

D. Pembuangan Limbah.

1. Kepemilikan wc : a. Ya b. Tidak

2. Kebiasaan BAB : a.Jamban/WC b di hutan c kandang ternak

d. Sungai

3. Jenis jamban yang dimiliki : a.Cemplung b Leher angsa

4. Pembuangan air limbah : a.Sembarangan b.Selokan c Siram halaman

E. Kandang ternak:

1. Memelihara ternak: a Ya b Tidak

2. Jenis ternak : a.Ayam b.Babi c Kambing. d.Sapi

e.Burung f. Kucing g.Anjing h Bebek i. lainya

3. Letak kandang ternak: a.dlm rumah b Dempet dengan rumah c diluar rumah.

4. Jarak kandang ternak dengan rumah a.< 10 Meter b > 10 Meter

5. Kondisi kandang ternak a. Bersih b. Kotor

III.DATA KESEHATAN SECARA UMUM

A.Fasilitas Kesehatan.

1. Sarana Kesehatan terdekat: a.RS b.Puskesmas/Pustu c.Balai Pengobatan

d. dr/Bidan/Perawat

2. Kebiasaan keluarga mencari pertolongan bila sakit; a. Dukun b.Puskesmas

c Balai pengobatan d dr/Bidan/Perawat

3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga: a.ASKES/ASTEK b Dana sehat

c Biaya sendiri d jamkesmas.

4.Sarana transportasi ketempat pelayanan kesehatan: a.Angkutan umum

b.Kendaraan peribadi c Jalan kaki

5. Jarak antara rumah dengan tempat pelayanan kesehatan

a. < 1 km b. 1- 2 km c 2-3 km d.3-4 km e.> 4 km

B. Masalah kesehatan khusus.

1. Keadaan Kesehatan keluarga

1). Dalam enam bulan terakhir keadaan kesehatan keluarag: a.Sehat. b.Sakit

2). Bila sakit Penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan

terakhir : a.DHF b.ISPA c.Hipertensi d.DM e.Asma f Gatal g Diare

h Reumatik g.lain2(tulis sendiri)

2. Pasangan usia Subur (15 -49 Thn)

1) Apakah dalam keluarga ada PUS a. Ya b Tidak

2) Bila ya apakah menjadi akseptor KB ? a.Ya b Tidak

3) Bila ya jenis KB yang digunakan: a.Spiral/IUD b.Suntik c.PIL

d. Susuk e.Kondom

4) Lama mengikuti KB a. < 1 thn b.1-2 thn c.2-3 thn. d.> 3 thn

5) Keluhan selama mengukuti KB a. Ada keluhan b Tidak

6) Jika ada keluhan yang dialami a. Pusing. b,Perdarahan. c Mengganggu

7) Kebiasaan mengontrol KB a. Teratur b Jika ada keluhan c. tidak

3. Kesehatan Ibu hamil

1) Apakah dalam keluarga ada ibu hamil a. Ya b Tidak

2) .Bila ya umur kehamilan saat ini trimester berapa: a. Satu (0-3 bln)

b.Dua(4-6 bln) c Tiga (7-9 bln)

3) Bila ya saat ini kehamilan yang keberapa. : a. Satu b Dua

c Tiga d > 3

4) Usia ibu saat ini a, < 20 Thn b.20-35 Thn d > 35 Thn

5) .Apakah ibu hamil memeriksa kehamilannya a,Ya b Tidak

6) Bila ya tempat pemeriksaan di: a. Puskesmas/Pustu b Bidan c RS

d.Balai pengobatan e Dukun.

7) Bila tidak memeriksa kehamilannya alasannya: a. Tidak tahu

b.Tidak mau c.Tidak mampu

8) Apakah selama hamil ibu mendapat suntikan TT: a Ya b Tidak

9) Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi Vitamin secara teratur:

a, Ya b Tidak

10) Jika tidak mengkonsumsi vitamin alasannya ; a.Tidak tahu,

b.Tidak mau, c.Tidak mampu

11) Keluhan ibu selama hamil: a. Darah tinggi b Darah rendah

c.Udeme d Pusing,mual dan muntah e. Lain-lain (tuliskan)

4. Kesehatan Ibu Menyusui

1) Apakah dalam keluarga ada buteki a Ya b,Tidak

2) Ibu memberikan ASI sampai anak usia. a 0-6 bln b.6 bln-1 thn, c.1 – 2 thn,

d.>2thn

3) Bila ya pola pemberian ASI a.setiap bayi membutuhkan b 2x/hari. c

bila nangis

4) Bila tidak menyusui alasannya

a.Asi tidak keluar b.sibuk bekerja c Penyakitan

5. Kesehatan Balita

1) Apakah dalam keluarga ada balita a.Ya b.Tidak

2) jika ya apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu a.Ya b Tidak

3) Bila tidak alasannya a.Tidak tahu, b.Tidak mau, c.Tidak mampu d.Posyandu

tdk ada

4) Apakah balitanya sudah di Imunisasi a.Ya b.tidak

5) Jika ya Jenis imunisasi yang didapat:

No Nama Umur Imunisasi KMS Ket

L P BB BCG DPT POLIO CAMPAK

1 2 3 1 2 3

1

2

3

6) Bila tidak diimunisasi alasannya:a. a.Tidak mau b.Tidak tahu

c.Tidak mampu

7) Hasil Penimbangan bulan ini a.Garis hijau sampai kuning

b.dibawah garis titik titik. c.dibawah garis merah

8) Penyakit yang sering diderita anak selama 6 bulan terakhir: a.ISPA

b.Diare c.DHF d.Panas

9) Apakah ibu memberikan makan tambahan pada anaknya : a.Ya b. Tidak

10) Jika ya, jenis makanan tambahan yang diberikan: a.Bubur saring

b.Sari buah c. Susu sapi

11) Jika tidak memberikan alasannya a.Tidak tahu b.Tidak mau c.Tidak

mampu

6. Data anak remaja

1) Apakah dalam keluarga ada anak remaja a. Ya, usianya........ thn b Tidak

2) Jika ada hubungan dengan keluarga a.anak kandung, b anak angkat

c.Keponakan d lain-lain

3) Sikap dan tingkah laku anak remaja di masayarakat a. harmonis b suka

buat onar

4) Kebiasaan anak remaja a.Merokok, b.Minum alkohol c.Judi d.Buat

onar

5) Apakah anak remaja ada yang sakit dalam 6 bulan terakhit a.Ya b.

Tidak

6) Jika ya apakah sudah berobat a. sudah b.belum

7) Jika belum alasannya a. Tidak mampu b.Tidak mau c.Tidak tahu

8) Kegiatan remaja. a.Karang taruna b.olahraga, c. Organisasi pemuda d

Keagamaan

7. Data kesehatan lanjut usia

1) Apakah dalam keluarga ada lanjut usia a. Ya b.Tidak

2) Jika ya apakah lansia menderita penyakita. Ya b.Tidak

3) jika ya jenis penyakit a. Asmah b,TBC c.Hipertensi d.Hipotensi

e.DM f.Rematik g.katarak h.gatal-gatal i Syaraf j. Jantung

4) Upaya yang telah dilakukan pada lansia yang sakit : a.Berobat ke

dr/Bidan/Perawat.b.Ke dukun c Puskesmas d. RS

5) Jika tidak berobat alasannya a. Tidak tahu b.Tidak mampu c Tidak

mau

6) Faktor yang memperberat penyakit lansia a.Saat aktivitas b.saat

istirahat

7) Faktor yang memperingan penyakit lansia a.Istirahat b Minum

obat

8) Peran lansia dalam keluarga a.KK b.Ikut dgn anak c Penghasilan

sendiri

9) Penggunaan waktu senggang oleh lansia a.Berkebun b.Jalan-jalan

c.Istirahat

10) Apakah lansia mengikuti Posyandu lansia. A. Ya b.Tidak

11) Jika tidak alasannya a.Posyandu tidak ada b.Tidak mau c.Tidak tahu d tdk

mampu

8. Data kebersihan diri

1) Pola mandi dalam sehari a.1 kali b.2 kali c..3kali d.tdk

mandi

2) Kebersihan kuku a. selalu diperhatikan b.Jarang c.Tidak

3) Pola mencuci rambut a. 1 kali/minggu 2 kali/minggu c.3

kali/minggu

4) Kebersihan pakaina. setiap mandi diganti, b.1 x/hari d. 2 hari

sekali

5) Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan a.selalu b kadang2

c tidak

6) Kebiasaan menggunakan alas kaki a. Ya b Tidak

7) Jika tidak alasannya a.Tidak tahu b.Tidak mau c Tidak mampu

9. Data psikologi Keluarga

1) Orang yang paling disayangi dalam keluarga: a. Ibu b. Bapak

c. Anak2 d Saudara

2) Bila anggota keluarga sakit yang mengambil keputusan untuk berobat;

a.Ibu b.Bapak c.Nenek

3) Pendidikan kesehatan yang diperoleh dari: a.Tenaga kesehatan b,Televisi

c.Radio d. Majala

4) Tempat yang biasa mendengar penyuluhan

a. Rumah b.Tempat umum c.Posyandu

10. Materi penuyuluhan yang diinginkan

1) Apakah keluarga membutuhkan penyuluhan tentang kesehatan a. Ya

b.Tidak

2) Jika ya jenis materi penyuluhan yang disukai: a. Dire b.DHF

c . Kesling d DM dan Hipertensi. e Kenakalan remaja.

f. materi a,b,c,d, dan f

3) Pandangan keluarga terhadap petugas kesehatan

a.Institusi yang bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan

b.Lebih meningkatkan pola pelayanan kepada masysrakat

c.Biasa saja

4) Waktu yang tepat untuk pembinaan a.Pagi b.Siang c.Sore d.

Malam

FORMAT TABULASI DATA

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI

Asuhan keperawatan kesehatan komunitas yang dilaksanakan olah mahasiswa

melalui praktek keperawatan di masyarakat berlangsung mulai dari tanggal 13 Maret

2015 sampai dengan 09 Mei 2015. Dalam hal ini kelompok V mendapat tempat praktek

di Dusun V RT 09 dan RT 10 Desa Bismarak, Kecamatan Nekamese, Kabupaten

Kupang . Secara umum gambaran wilayah berdasarkan “Winshield Survey” sebagai

berikut:

Batas wilayah sebelah utara : RT 10 Dusun 03.

Batas wilayah sebelah selatan : Desa Oben

Batas wilayah sebelah barat : RT 09

Batas wilayah sebelah timur : RT 10

Jabarkan kondisi wilayah daerah binaan saudara: alamat, RT/RW, Dusun, Desa,

Kecamatan, Kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat,

fasilitas apa yang dimiliki, serta berapa jumlah KK. Setelah dilakukan pengkajian

dari tanggal 14 s/d 15 dengan teknik wawancara dan observasi didapatkan data

sebagai berikut:

1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin

No Umur

Jenis kelamin

Laki-laki % perempuan % Total %

1 0 – 1 Tahun

2 1 – 5 Tahun

3 6 – 12 Tahun

4 13 – 21 Tahun

5 22 – 45 Tahun

6 46 – 60 Tahun

7 Diatas 60 Thn

Total

2. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan

NO PENDIDIKAN JUMLAH %

1 Belum sekolah

2 Tidak sekolah

3 TK

4 SD

5 SMP

6 SMA

7 Perguruan tinggi

Total

3. Distribusi Penduduk berdasarkan pekerjaan

NO Jenis pekerjaan JUMLAH %

1 Pelajar/belum bekerja

2 Tidak bekerja

3 PNS

4 TNI/Polri

5 Pensiunan

6 Petani

7 Sewasta

8 Lain-lain tambahkan sendiri

Total

4. Distribusi penduduk berdasarkan Agama

NO Agama yang dianut JUMLAH %

1 Katolik

2 Protestan

3 Islam

4 Hindu

5 Budha

6 Konghucu

Jumlah

5. Distribusi Kepala Keluarga berdasarkan Penghasilan

NO PENGHASILAN JUMLAH %

1 Kurang dari 1. 000.000/bulan

2 1.000.000 – 2.000.000/bulan

3 2.000.000 – 3.000.000/bulan

4 3.000.000 – 4.000.000/bulan

5 4.000.000 – 5.000.000/bulan

Lebih dari 5.000.000/bulan

Jumlah

B. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan

a. Status kepemilikan rumah (DARI JUMLAH KK)

NO STATUS KEPEMILIKAN JUMLAH %

1 Sendiri

2 Numpang

3 Sewa/kontrakan

Jumlah

b. Tipe perumahan (DARI JUMLAH RUMAH)

NO TIPE RUMAH JUMLAH %

1 Permanen

2 Semi permanen

3 Darurat/tidak permanen

Jumlah

c. Jenis lantai (ARI JUMLAH RUMAH)

NO BAHAN LANTAI JUMLAH %

1 Tanah

2 Papan

3 Tegel

4 Semen

Jumlah

d. Jenis dinding rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO DINDING RUMAH JUMLAH %

1 Papan

2 Bebak

3 Daun

4 Tembok

Jumlah

e. Jenis atap rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO ATAP RUMAH JUMLAH %

1 Genteng

2 Asbes

3 Seng

4 Daun

Jumlah

f. Luas rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO LUAS RUMAH JUMLAH %

1 < 12 Meter persegi

2 12 – 36 Meter persegi

3 36 – 72 Meter persegi

4 72 – 100 Meter persegi

5 > 100 Meter peresegi

Jumlah

g. System ventilasi Rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO JENDELA JUMLAH %

1 Ada

2 Tidak ada

Jumlah

h. Frekwensi buka jendela (DARI JUMLAH RUMAH)

NO MEMBUKA JENDELA JUMLAH %

1 Buka

2 Tidak

Jumlah

i. System pencahayaan pada siang hari (DARI JUMLAH RUMAH)

NO PENERANGAN JUMLAH %

1 Gelap

2 Remang-remang

3 Terang

Jumlah

j. Kebersihan dalam rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO KEADAAN RUMAH JUMLAH %

1 Bersih

2 Kotor

3 Berdebu

4 Kotor dan berdebu

Jumlah

k. Kerapihan dalam rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO KERAPIHAN DALAM RUMAH JUMLAH %

1 Rapi

2 Tidak

3 Alat berserakan

4 Tidak rapih dan alat berserakan

Jumlah

l. Penerangan malam dalam rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO PENERANGAN MALAM JUMLAH %

1 Listrik

2 Petromaks

3 Lain – lain

Jumlah

m. Jarak rumah dengan tetangga (DARI JUMLAH RUMAH)

NO JARAK RUMAH JUMLAH %

1 Bersatu

2 Dekat

3 Terpisah

Jumlah

n. Halaman disekitar rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO Halaman JUMLAH %

1 Ada

2 Tidak ada

Jumlah

o. Pemanfaatan pekarangan rumah (DARI JUMLAH RUMAH)

NO MANFAAT PEKARANGAN JUMLAH %

1 Kebun

2 Kolam

3 Kandang

4 Tidak dimanfaatkan

Jumlah

2. Sumber Air Bersih (JUMAH KK)

a. Sumber air untuk memasak dan minum

NO SUMBER AIR JUMLAH %

1 PAM

2 Sumur

3 Air Mineral

4 Sungai/kali

Jumlah

b. System pengolahan air minum

NO PENGOLAHAN AIR MINUM JUMLAH %

1 Dimasak

2 Tidak dimasak

Jumlah

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci

NO SUMBER AIR JUMLAH %

1 PAM

2 Sumur

3 Air sungai atau jublang

Jumlah

d. Jarak sumber air dengan septic tank (JMLH RUMAH)

NO JARAK SUMBER AIR DGN SEPTIC

TANK

JUMLAH %

1 < 10 Meter

2 > 10 Meter

Jumlah

e. Tempat penampungan air sementara (JMH KKK)

NO PENAMPUNGAN JUMLAH %

1 Bak

2 Ember

3 Gentong

4 Lain-lain

Jumlah

f. Kondisi tempat penampungan air (JMH KK)

NO KONDISI TEMPAT JUMLAH %

1 Tutup

2 Terbuka

Jumlah

g. Kondisi air (KK)

NO KONDISI AIR JUMLAH %

1 Berwarna

2 Berbau

3 Berasa

4 Berwarna, berbau, berasa

5 Tidak berasa/tidak berwarna

Jumlah

h. Kondisi tempat penampungan air (KKK)

NO Kondisi tempat penampungan JUMLAH %

1 Bersih

2 Kotor

3 Berlumut dan berjentik

4 Kotor, berlumut, berjentik

Jumlah

i. Kebiasaan pengurasan tempat penampungan air (KK)

NO PENGURASAN TPT AIR JUMLAH %

1 Setiap hari

2 3 kali seminggu

3 2 Kali seminggu

4 1 Kali seminggu

5 Lebih dari seminggu

Jumlah

3. Sistem Pembuangan Sampah (JUMLAH KK)

a. Tempat pembuangan sampah

NO SISTEM PEMBUANGAN JUMLAH %

1 Sungai

2 Tempat pembuangan umum

3 Ditimbun

4 Dibakar

5 Sembarang tempat

Jumlah

b. Tempat penampungan sampah sementara (KK)

NO Penampungan sementara JUMLAH %

1 Ada

2 Tidak ada/sembarangan

Jumlah

c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara (KK)

NO Kondisi penampungan JUMLAH %

1 Terbuka/tidak terawat

2 Terturup/terawatt

Jumlah

d. Jarak tempat penampungan samapah dengan rumah (JUMLAH

RUMAH)

NO JARAK JUMLAH %

1 < 5 Meter

2 > Meter

Jumlah

e. Sumber polusi terhadap rumah (JUMLAH RUMAH)

NO SUMBER POLUSI JUMLAH %

1 Pabrik

2 Kendaraan

3 Sampah

4 Kandang ternak

Jumlah

4. Pembuangan air limbah (JUMLAH KK)

a. Kebiasaan keluarga buang air besar

NO TEMPAT PEMBUANG TINJA JUMLAH %

1 Jamban/WC

2 Di Hutan

3 Di Kandang ternak

4 Sembarang tempat

5 Sungai

Jumlah

b. Kepemilikan Jamban (DILIHAT DARI JUMLAH RUMAH)

NO JENIS JAMBAN JUMLAH %

1 Sendiri

2 Tidak ada/Numpang

Jumlah

c. Jenis jamban yang digunakan (KHUSUS YANG PUNYA JAMBAN)

NO JENIS JAMBAN JUMLAH %

1 Cemplung

2 Leher angsa

Jumlah

d. System pembuangan air limbah (JUMLAH KK)

NO TEMPAT PEMBUANGAN AIR

LIMBAH

JUMLAH %

1 Sembarang tempat

2 Selokan

3 Siram tanaman

4 Resapan

Jumlah

5. Hewan ternak (DILIHAT DARI JUMLAH KK)

a. Kepemilikan hewan ternak di rumah

NO Hewan peliharaan JUMLAH %

1 Ada

2 Tidak

Jumlah

b. Jenis ternak

NO JENIS TERNAK JUMLAH %

1 Ayam

2 Babi

3 Kambing

4 Sapi

5 Burung

6 Kucing

7 Anjing

8 Bebek

Jumlah

c. Letak kandang ternak (RUMAH)

NO LETAK KANDANG TERNAK JUMLAH %

1 Dempet dengan rumah

2 Terpisah dengan rumah

3 Dalam rumah

Jumlah

d. Jarak kandang dengan rumah

NO JARAK KANDANG DGN

RUMAH

JUMLAH %

1 < 10 Meter

2 > 10 Meter

Jumlah

e. Kondisi kandang

NO Kebersihan kandang JUMLAH %

1 Terawat

2 Tidak terawatt

Jumlah

C. DATA KESEHATAN SECARA UMUM

1. Pelayanan Kesehatan

a. Sarana kesehatan yang paling dekat (JMH KK)

NO SARANA KES. TERDEKAT JUMLAH %

1 Rumah Sakit

2 Puskesmas/Pustu

3 Balai pengobatan

4 Dr/Bidan/Perawat

Jumlah

b. Kebiasaan keluarga dalam mencari pertolongan bila sakit (KK)

NO KEBIASAAN KEL, BILA SAKIT JUMLAH %

1 Ke dukun

2 Ke Puskesmas

3 Ke Balai pengobatan

4 Ke dr/Bidan/Perawat

5 Rumah sakit

6 Tidak berobat

Jumlah

c. Kebiasaan sebelum berobat

NO Kebiasaan sebelum berobat JUMLAH %

1 Beli obat bebas

2 Ramuan tradisional/jamu

3 Tidak ada

Jumlah

d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

NO SUMBER DANA KES, KEL JUMLAH %

1 ASKES/ASTEK

2 Dana sehat

3 Biaya sendiri

4 JPS/askin/jamkesda

Jumlah

e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatan

NO TTRANSPORTASI KE TPT

PELKES

JUMLAH %

1 Angkotan Umum

2 Kendaraan sendiri

3 Jalan kaki

Jumlah

f. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan

NO JARAK RUMAH JUMLAH %

1 < 1 km

2 1 – 2 Km

3 2 – 3 Km

4 3 – 4 Km

5 > 4 Km

Jumlah

g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

(LIHAT PER INDIVIDU/PENDUDUK)

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH %

1 Batuk pilek

2 Asma

3 TBC

4 Rematik

5 Asam urat

6 Hipertensi

7 Lain-lain

8 Tidak ada

Jumlah

2. Ibu hamil dan Menyusui

a. Jumlah pasangan usia subur (15-49)

NO PUS JUMLAH %

1 Ya

Jumlah

b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

NO AKSEPTOR KB JUMLAH %

1 Ya menggunakan

2 Tidak menggunakan

Jumlah

c. Jenis kontrasepsi yang digunakan

NO JENIS KONTRASEPSI JUMLAH %

1 IUD

2 Suntikan

3 Pil

4 Susuk

5 Tubektomi

6 Kalender

Jumlah

d. Jumlah ibu hamil

NO JUMLAH BUMIL JUMLAH %

1 Ya (hamil)

Jumlah

e. Usia kehamilan

NO USIA KEHAMILAN JUMLAH %

1 Trimester I

2 Trimester II

3 Trimester III

Jumlah

f. Frekwensi kehamilan

NO FREKWENSI KEHAMILAN JUMLAH %

1 I

2 II

3 III

4 Lebih dari III

Jumlah

g. Usia ibu hamil

NO USIA BUMIL JUMLAH %

1 Dibawah 20 tahun

2 20 – 35 tahun

3 Lebih dari 35 tahun

Jumlah

h. Tempat priksa kehamilan

NO TEMPAT PEMERIKSAAN JUMLAH %

1 Puskesmas

2 Bidan

3 Rumah sakit

4 Dokter praktek

5 Tidak pernah priksa

Jumlah

i. Frekwensi priksa kehamilan

NO PEMERIKSAAN KEHAMILAN JUMLAH %

1 2 kali

2 3 Kali

3 Lebih dari 4 kali

Jumlah

j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)

NO IMUNISASI TT JUMLAH %

1 Lengkap

2 Tidak lengkap

3 Tidak pernah

Jumlah

k. Penyakit yang dideraita ibu hamil

NO PENYAIKT YANG DIDERITA JUMLAH %

1 Hipotensi

2 Anemia

3 Bengkak

4 Mual/muntah

5 Sesak napas

6 Varises

7 Hipertensi

8 Tidak ada keluhan

Jumlah

l. Jumlah ibu menyusui

NO JUMLAH BUTEKI JUMLAH %

1 Ya meneteki

Jumlah

m. Lama ibu menyusui

NO LAMA MENYUSUI JUMLAH %

1 Kurang dari 1 bulan

2 1 – 6 bulan

3 6 – 12 bulan

4 12 – 24 bulan

5 Lebih dari 24 bulan

Jumlah

3. Balita

a. Jumlah balita

NO Balita JUMLAH %

1 Ya, tergolong balita

Jumlah

b. Kebiasaan ke posyandu

NO Kebiasaan JUMLAH %

1 Ke posyandu

2 Tidak ke posyandu

Jumlah

c. Imunisasi balita

NO IMUNISASI JUMLAH %

1 Lengkap

2 Belum lengkap

3 Tidak lengkap

4 Tidak pernah

Jumlah

d. Kepemilikian kartu menuju sehat (KMS)

NO KMS JUMLAH %

1 Memiliki

2 Tidak memiliki

Jumlah

e. Hasil penimbangan Balita

NO HASIL PENIMBANGAN KMS JUMLAH %

1 Hijau

2 Diatas hijau kuning

3 Di bawah titik-titik

4 Di bawah merah

JUMLAH

4. Remaja

a. Kegiatan remaja di luar sekolah

NO KEGIATAN DI LUAR SEKOLAH JUMLAH %

1 Keagamaan

2 Karang taruna

3 Olahraga

4 Lain-lain

Jumlah

b. Penggunaan waktu luang

NO PENGGUNAAN WAKTU LUANG JUMLAH %

1 Musik/TV

2 Olahraga

3 Rekreasi

4 Keagamaan

Jumlah

c. Kebiasaan remaja

NO KEBIASAN REMAJA JUMLAH %

1 Merokok

2 Alcohol

3 Tidak ada atau lainnya

Jumlah

5. Lansia (DIATAS 45 TAHUN)

a. Keluhan lansia

NO KELUHAN PENYAKIT LANSIA JUMLAH %

1 Ada keluhan

2 Tidak ada keluhan

Jumlah

b. Jenis penyakit yang diderita lansia

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH %

1 Asma

2 TBC

3 Hipertensi

4 DM

5 Rematik

6 Katarak

7 Jantung

8 Lain-lain

Jumlah

c. Penanganan penyakit lansia

NO PENANGANAN PENYAKIT JUMLAH %

1 Sarana kesehtan

2 Di obati sendiri

3 Ke dukun

4 Tidak diobati

Jumlah

d. Penggunaan waktu senggang

NO WAKTU SENGGANG JUMLAH %

1 Berkebun

2 Rekreasi

3 Senam

4 Lain-lain

Jumlah