FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………...No. telephone/HP : ………………………………………………….Usia : …………….tahun. Jenis kelamin: Laki-laki WanitaTipe Diabetes : Tipe 1 Tipe 2 Tipe lainLama menderita diabetes : ..............tahun ..........bulanRiwayat diabetes dalam keluarga : ya tidak Bila ya orang tua kakek/nenek saudara kembar Genogram :

Ket : : wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal

Sosial Pendidikan terakhir : Tdk sekolah SD SLTPP SLTA PT Bahasa sehari-hari yang digunakan : Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. AsingStatus pernikahan : kawin belum kawin tidak kawin janda/dudaSistem dukungan sosial : tdk ada keluarga tetangga klpk. Sosial lain-lainJenis pekerjaan : PNS Swasta wiraswasta pensiunan buruh Hobi : olah raga musik perjalanan jauh melukis lain-lain

Pola MakanMakan teratur : ya tidak Frekuensi : ....... x sehariMinum : ....... cc sehari Jenis: air putih/mineral teh/kopi sirup suplemen Pemanis : murni buatan Keluhan mual muntah kembung banyak makan banyak minum Komposisi makanan : Karbohidrat protein lemak buah susu Kategori makanan : seimbang tidak seimbang Siapa yang memasak : sendiri keluarga pembantu catering Kebiasaan makan di luar rumah : ya tidak Frekuensi : ........x se-minggu Konsumsi Alkohol : ya tidak Berapa banyak : ......................................................................................... Berapa sering : ........................................................................................

Merokok ya tidak Banyak : ..........batang sehari Napza : ya tidak Jenis : ............................................. Pengobatan Terakhir :Umum untuk penyakit ............................. nama obat/dosis : ............................................................................Diabetes : OHO nama/dosis : .................................... insulin nama/dosis : ..................................Obat yang dibeli sendiri/bebas : ........................................................................................................................Terapi komplementer : ......................................................................................................................................Tingkat Aktivitas Sehari-hari Olahraga : senam jalan kaki jogging berenang golf sepeda berkebun lat.beban lain-lain ..................................................................................................................

Frekuensi : ............../minggu Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : ................menit

Keterbatasan kemampuan Tingkat keterbatasan : (1) Kelumpuhan : ada tidak ket : ……………………………………….................................................(2) Gangguan Pendengaran : ada tidak alat Bantu dengar(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes : Penurunan daya penglihatan : kaca mata kontak lens buta Neuropati : (a) Perifer : ada tidak nyeri tdk nyeri lokasi : .......................................................... (b) Otonom : ada tidak ket : …….................................................................................... Vaskuler : (a) Jantung : t.a.k nyeri dada kaki bengkak sesak nafas (b) Kaki dan jari kaki : t.a.k kesemutan hiperpigmentasi rambut rontok Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : .............cc ISK Seksualitas : t.a.k disfungsi ereksi keputihan/fluor albus (4) Mobilitas : mandiri dengan alat/protese dengan bantuan/supervisi dengan bantuan/supervisi dan alat/protese tergantung Ket : ……………………………………………………………………….........................................(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) t.a.k terganggu ket : ………………………………………..

Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)

Pemeriksaan urine : glukosa keton Strip yang digunakan : ................................................................Pemeriksaan glukosa sendiri : ya tidak keton darah Frekuensi pemeriksaan : .................................................................................................................................Sistem yang digunakan :(1) Visual, jenis strip : ......................................................................................................................................(2) Jenis glukometer darah : ...........................................................................................................................Akurasi pemeriksaan gula darah : ya tidak Akurasi/teknik pemberian insulin : ya tidak Jenis insulin : short acting intermediate long actingNama insulin yang digunakan : ………………………………………………………………………………………Frekuensi/dosis : ........x .......unit /hari. Waktu pemberian : ..........................................................................................................................................

Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes Cemas Denial Depresi Dapat menyesuaikan dengan baikStatus mental : Harga diri baik cukup kurang Self efficacy baik cukup kurang Optimisme baik cukup kurang Kontrol diri baik cukup kurang Rasa memiliki baik cukup kurang Pengkajian Pengetahuan Tentang DiabetesEdukasi Diabetes sebelumnya : ya tidak Bila ya kapan : ........................................................................Kehadiran dalam kelompok edukasi : ya tidak Bila ya : teratur tidak teratur Nama kelompok : ..............................................................................................................................................Alasan pasien dirawat di rumah sakit : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Pemeriksaan Fisik

(1) Inspeksi Umum Kesadaran : Composmentis Apatis somnolen soporus soporocoma coma Suhu : .......oC Nadi : ..........x/menit Pernafasan : ......x/menit Tekanan darah saat berbaring : .................mmHg duduk Postural drop/hipostatik : ada tidak Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ........kg

Riwayat penambahan/penurunan berat badan : ya tidak Bila ya .....................kg dalam waktu : ...................................................................................................IMT : .........................Gejala diabetes : rasa haus poliuria polidipsi letargi Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) : .....................................................................................................................................................................Hasil pemeriksaan darah terakhir : glukosa puasa, 2 jam pp/sewaktu, darah lengkap, LDL, HDL, Trigliserida, HbA1c, C.peptide, Protein plasma,albumin, globulin (tanggal) : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Keton darah ya tidak Keton urine ya tidak

(2) Kulit Hiperpigmentasi : ya tidak lokasi : .................................................................................................... Turgor kulit : kenyal/elastis kering/keriput Kelainan kulit : kalus mata ikan rash luka/ulkus edema Lokasi suntikan : penebalan penggumpalan memar infeksi

(3) Mulut Membran mukosa mulut : kering lembab stomatitis Bibir : kering lembab radang Halitosis : ya tidak Gigi : karies gigi gigi tanggal gusi memerah struktur gigi yang tidak benar Lokasi : ..............................................................................................................................................

(4) Kaki dan Jari kaki Suhu kaki dan jari kaki hangat dingin pucat Pengisian darah perifer : ..........detik ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : ..................................mmHg ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : ..................................mmHg Hiperpigmentasi : ya tidak Tanda gangguan sirkulasi : Kehilangan rambut mengkilat Kelemahan otot kaki : ya tidak Ulkus : ya tidak Scar : ya tidak Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Hilangnya sensasi : ya tidak Edema di kaki : ya tidak Infeksi jamur antara jari kaki ya tidak Kondisi kuku : pendek panjang rapi/tidak rapi Kebersihan kaki : bersih kotor Jenis kaos kaki : lembut dan tebal tdk ada lipatan/sambungan Sepatu : standar terbuka tertutup sempit longgar Catatan podiatri, nomor telphon jika ada : .................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………...

Kesimpulan Pengkajian / Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan Ketidakberdayaan Kurang pengetahuan Perubahan persepsi sensori (Risiko) Defisit volume cairan Risiko cedera Koping individu/ keluarga tidak adekuat Disfungsi seksual Gg. Integritas kulit/jaringan Ketidakpatuhan thd program terapi Ketakutan/Cemas Perfusi jaringan yang tidak adekuat Konstipasi Gangguan eliminasi urine/retensi urine Diare Risiko infeksi/Sepsis Harga diri rendah Nyeri akut/ kronik Perawatan diri yang tidak adekuat Pola pemeliharaan kesehatan yang tidak efektif Masalah kolaborasi : Risiko hipoglikemia Risiko HHNK-Coma Risiko DKA

Tanggal pengkajian : ..........................., Ujn

Tanda tangan perawat yang mengkaji :

( ....................................................................)Created by : Paulus, Nuniek, Nursis, Septi