FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATANUNIVERSITAS BRAWIJAYADEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama ..............................Tanggal Pengkajian ...............................

NIM ..............................Ruangan/RS...............................DATA UMUM KLIEN

1Initial KlienNy. Sumiati Initial Suami Dian2Usia29 Tahun.............Usia.............................3Status PerkawinanMenikah Status Perkawinan Menikah4PekerjaanIRT Pekerjaan .WIraswasta5Pendidikan Terakhir........ Pendidikan Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

NoTahunTipePenolongJenisBBKeadaan bayiMasalah

Persalinan

KelaminLahirwaktu lahirKehamilan

12011AbortusDokter----

22011SCDokterP-Baik-

32015SCDokterP2,8 kgDistress pernapasanHidroamnionDM gestasional

4

5

Pengalaman menyusui: ya/tidak

Berapa lama: .....................

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)

Berapa kali periksa hamil: 7x periksa kehamilan

Masalah kehamilan= DM Gestasional

Riwayat Persalinan

1.Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I..................

Tgl/Jam: 27 Maret 2015 jam 08.00 09.00 WIB

2.Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 2800gram/ ........cm, A/S: 57.............3.Perdarahan .....cc

4.Masalah dalam persalinan ......... Hidroamnion

Riwayat Ginekologi

1.Masalah Ginekologi

Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

Tidak pernah memakai KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INIStatus Obstretik: P 3A 1Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

oJika tidak alasan: bayi distress pernapasan

Keadaan Umum Baik

Kesadaran Composmentis...

oBB/TB 68kg/ ...........

cm

Tanda Vital

oTekanan Darah110/70mmHg, Nadi 94 x/menit,Suhu .........oCoPernafasan .20x/menit

Kepala Leher

oKepala

oMata

oHidung

oMulut

oTelinga

oLeher

oMasalah khusus: ......................................................................................................

Dada

oJantung

oParu

oPayudara

oPuting Susu Aerola hitam

oPengeluaran ASI

oMasalah khusus: ASI belum keluar

Abdomen

oInvolusi uterus

oFundus uterus:

Kontraksi: positif (+)Posisi:...... 1 jari dibawah pusar..

oKandung kemih

Memakai kateter

oFungsi pencernaan

oMasalah khusus: Terdapat area asersi diatas simpisis pubisDengan kasa sepanjang 30 cm

Perineum dan Genital

oVagina: Integritas kulit........... Edema ...............Memar ...........Hematom ...............oPerineum: Utuh/Episotomi/Ruptur

Tanda REEDA

kemerahan: ya/tidak

bengkak: ya/tidak

echimosis: ya/tidak

discharge: serum/pus/darah/tidak ada

approximate: baik/tidak

KebersihanoLokasi

OJumlah

OJenis/warna

OKonsistensi

OBauoHemorrhoid: derajat ..........lokasi......................

berapa lama .............nyeri: ya/tidak

oMasalah khusus: ......................................................................................................

Ekstremitas

o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi .........

o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..........

oVarises: ya/tidak, lokasi ....

oTanda Homan: +/-

oMasalah khusus: .Kaki tangan kebas

Eliminasi

o Urin : Kebiasaan BAK

ooBAK saat ini 100 cc menggunakan kateternyeri: ya/tidak

BAB: Kebiasaan BAB

ooBAB saat ini .......................konstipasi: ya/tidak

Masalah khusus: ......................................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

oPola tidur: Kebiasaan: tidur..... lama......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........

oKeluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ............sifat ............

intensitas.............

Mobilisasi dan latihan

oTingkat mobilisasi

oLatihan/senam

oMasalah khusus: ......................................................................................................

Nutrisi dan Cairan

oAsupan nutrisi: ..............................Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

oAsupan cairan: D5% glukosa + Drip Oksitosin 2 ampul.

cukup/kurang

oMasalah khusus: ......................................................................................................

Keadaan Mental

oAdaptasi psikologis

oPenerimaan terhadap bayi

oMasalah khusus: ......................................................................................................

Kemampuan menyusui . ASI belum keluar

Oban-obatan.Oksitosin 2 ampulSeftrakson 2x1Ondasentron 4 mgKetorolax 30 mgPlasminex 3x500mgAlinamin 3x1 mg Keadaan umum ibu composmentis

Tanda vitalTD 110/70 mmhg, RR 20x/menit, N 94x/menitJenis persalinan. SC

Proses persalinan ............................................................

Kala I ...................Jam

Indikasi ........................................

Kala II....................menitKomplikasi persalinan: Ibu Hidroamnion

Janin .Distress..Lamanya ketuban: pecah ..........................kondisi ketuban ..................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: 27 Maret 2015Jam: 08.12 WIBJenis Kelamin P.

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR

TANDA

NILAI

JUMLAH

0

12

Denyut

Tidak ada100

Jantung

Usaha nafas

Tidak adaLambatMenangis kuat

Tonus otot

LumpuhExtremitas fleksi sedikitGerakan aktif

Iritabilitas

Tidak bereaksiGerakan sedikitReaksi melawan

refleks

Warna

Biru/pucatTubuh kemerahan tanganKemerahan

dan kaki biru

Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi Oksigen+Infus

Plasenta: Berat....................... Talipusat: Panjang .....................................

Ukuran ..........................Jumlah pembuluh darah ...................................

Kelainan ...............................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjangHb 10,2Lekoukosit 10.200BT/BC 1/3

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:

Bayi sungsang, plasenta melilit leher

Perencanaan Pulang

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATANUNIVERSITAS BRAWIJAYADEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

Nama Mahasiswa....................................

Rumah Sakit...................................

Nama Ayah-Ibu....................................

Tanggal Pengkajian...................................

Alamat

....................................

Jam Pengkajian...................................

Riwayat Persalinan

o BB/TB Ibu 68kg/ ........cm, Persalinan di: RSI..

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal: 27 Maret 2015

Jam: 08.12 WIB.Jenis Kelamin P

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR

TANDA

NILAI

JUMLAH

0

12

Denyut

Tidak ada

100

Jantung

Usaha nafas

Tidak ada

LambatMenangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

Extremitas fleksi sedikitGerakan aktif

Iritabilitas

Tidak bereaksi

Gerakan sedikitReaksi melawan

refleks

Warna

Biru/pucat

Tubuh kemerahan tanganKemerahan

dan kaki biru

Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi Infus dan Oksigen

Plasenta: Berat.........Talipusat: Panjang .....................................

Ukuran ..........................

Jumlah pembuluh darah ...................................

Kelainan ...........................

Pengkajian Fisik

o Umur ........hari 06 jam

Berat Badan2800grMulutSimetris

Panjang Badan................................cm

Palatum mole

Suhu................................oC

Palatum curum

Lingkar Kepala................................cm

Gigi

Lingkar Dada................................cmHidungLubang hidung

Lingkar Perut................................cm

Keluaran

Pernafasan cuping radung

KEPALA

LeherPergerakan leher

BentukBulatTUBUH

KepalaLain-lain

MoldingWarnaPink

Kaput

Pucat

Cephalhematom

Sianosis

Ubun-ubunBesar

Kuning

Kecil

SuturaPergerakanAktif

MataPosisi Simetris

Kurang

Kotoran

PerdarahanDadaSimetris

TelingaPosisi ...............................

Asimetris

Bentuk .............................

Retraksi

Lubang telinga

Seesaw

Keluaran

Jantung & paru-normalSTATUS NEUROLOGI

paru

Bunyi nafasngorokRefleksTendon

lain-lain(dinilai semua)Moro

Bunyi nafas...........................x/menit

Rooting

Denyut jantung140x/menit

Menghisap

Babinski

Perutlembek

Menggenggam

kembung

Menangis

benjolan

Berjalan

Bising usus ..........x/menit

Tonus leher

Lanugo .................................................................

Vernix ..................................................................

NUTRISI

Mekonium ..........................................................

Jenis makananASI

PASI

PUNGGUNG

Lain-lain

Keadaan punggungsimetris

asimetris

ELIMINASI

Pilonidal dimpleBAB Pertama: tgl ........................jam ............

Fleksibilitas tulangKelainan ......................

BAK Pertama: tgljam

punggung

....................................

........................................

GENETALIA

DATA LAIN YANG MENUNJANG

Laki-lakiNormal

(Lab, psikosal, dll)

Hypospadius

Hasil thorax belum keluar

Epispadius

Vit. K salap mata

Testis ...............................

Viksin 200mg

Perempuan

Labia minoraMenonjol

Tertutup labia mayor

Keluaran ..........................

Kesimpulan

AnusKelainan ..........................

BAK 2x

EKSTREMITAS Belum ada garis tangan

BAB = -

Jari tanganKelainan ......................

Nutrisi = OGT

Jari kakiKelainan ......................

GDA 102

PergerakanTidak aktif

UBW 8x2 1/2

Asimetris

Tremor

Rotasi paha

NadiBrachial ...........................

Femoral ...........................

PosisiKaki .................................

Tangan ............................

KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia 24 jam