FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 09 September 2002 Jam masuk : 22.50 WIB

Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : …….

Pengkajian tanggal : 09 September 2002 Jam : 23.00 WIB.

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny NW Nama suami : Tn M.A.

Umur : 21 tahun Umur : 24 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/ Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SLTA.

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PJKA.

Alamat : Bulak Banteng Alamat : Bulak banteng

Status perkawinan : kawin. Sekolahan Gg. I/A No 19 Kenjeran Surabaya.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI

A Riwayat Menstruasi :

• Menarche : umur 13 th. Siklus : teratur ( ) tidak ( )

• Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari

• HPHT : 7 Desember 2001 Keluhan : hari pertamanya.

• TPP : 14 – 9 – 2002.

B Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan

Jenis bb pj

1

2 2001

Hamil ini 6 Bln. Ab.

C Genogram

24 th 21 th

Keterangan:

: Wanita : Abortus : Meninggal.

: Pria : Pasien

D Kehamilan Sekarang :

Diagnosa : G …II…..P0….A…1…… H 0

Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( )belum

TT2 ( ) sudah ( ) belum

ANC berapa kali 4 kali di RSUD Tambak Rejo.

Keluhan selama hamil :

( ) mual

( ) muntah

( ) pusing

Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil ( ) ya ( ) tidak

Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak , Sejak usia, 5 bulan

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

• Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak

• Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak

• Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak

• Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak

• KB : ( ) Ya ( ) Tidak

• Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

E Persalinan Sekarang :

1. Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal / jam 09 September 2002.

( ) teratur ( ) tidak

interval : 10 menit

lama : 3 X 35 “

Kekuatan : adekuat

2. Pengeluaran Pervagina

Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lendir ( ) Air ketuban.

Jumlah : -

3. Periksa Dalam : Jam 23.05 WIB

Oleh Bidan Isna.

Hasil pembukaan 4 cm

Effecement 75 %

Ketuban : (+)

Presentasi anak : kepala

Bidang Hodge I

4. Kala Persalinan :

a. Kala I :

- Mulai persalinan : Tgl: 09 September 2002. Jam 13.25 WIB

- Lama kala I :1 Jam 20 Menit

- Pengobatan yang didapat : -

b. Kala II :

- Mulai : Tgl 10 Sep 2002 Jam 13.15.

- Lama kala II : - Jam 10 Menit

- Pengobatan yang didapat : -

- Penyulit : -

- Cara mengatasi : -

- Keadaan bayi :

Lahir tgl : 10 September 2002 Jam 13.25 WIB.

Jenis Kelamin : perempuan.

Apgar Score 1 : … 8

Apgar Score 5 : … 9

c. Kala III

- Mulai : Tgl 10 September 2002 Jam 13.25 WIB.

- TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek

- Lama Kala III : - Jam 7 Menit.

- Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan

Sebutkan ……--………..

- Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak

- Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak

- Panjang tali pusat : 40 cm.

- Posisi insersi : sentralis.

- Robekan : tidak ada.

- Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.

- Pengobatan yang didapat : piton 1 ampul, Beriperan suposutoria, Methergin 1 ampul.

-

d. Kala IV :

- Keadaan Umum : baik

- Tanda vital :

TD : 120/70 mmHg RR : 20 X/menit

N : 80 .X/menit S : 37,3 °C Rectal.

- TFU : 2 jari bawah pusat

- Kontrakssi uterus : ( ) baik jelek

- Perdarahan : ( )Ya ( ) tidak Jumlah : 350 CC

- Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi

Jumlah Hecting : jelujur dan HZ VII

5. Keadaan Bayi :

a. BB : 3250 gram

b. PB : 50 cm.

c. Pusat: ( ) Normal ( ) Abnormal

d. Perawatan tali pusat :

( ) Alkohol 70%

( ) Bethadine

( ) Lainnya :……………

e. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup

f. Suhu : 36,8 °C

g. Lingkar kepala :

Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.

Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm

Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.

h. Kelainan kepala :

( ) Caput succedanum ( ) Cephal Hematoma

( ) Hidocephalus ( ) Microcephalus

( ) An encephalus

i. Lain – lain : tidak ada

j. Pengobatan yang didapat : -

3. . Riwayat Keluarga Berencana

• Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

• Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan -

• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ; -.

• Masalah yang terjadi : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

Pengobatan yang didapat : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

( - ) Penyakit diabetes mellitus

( - ) Penyakit jantung

( - ) Penyakit hipertensi

( - ) Penyakit lainnya : sebutkan disangkal.

5.Riwayat Lingkungan

Kebersihan : baik

Bahaya : tidak ada

6. Aspek Psikososial

a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? ; tidak

c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri

d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya

e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu

g. Kesiapan mental menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak.

7. Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi

a. Frekwensi makan : 3 x/hari

b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan nyeri pada perut,malas makan

c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.

d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan : -

2. Pola eliminasi

BAK

a. Frekwensi : 5 – 6 kali sehari.

b. Warna : kuning jernih

c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

BAB

a. Frekwensi : 1 kali/sehari

b. Warna : kuning.

c. Bau : khas feces

d. Konsistensi : lunak padat

e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi

• Frekwensi : 2 x/hari

• Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene

• Frekwensi : 2 x/hari

• Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut

• Frekwensi : 1 x/seminggu

• Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

• Lama tidur : 6 – 8 Jam /hari

• Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV

• Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan

• Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah

• Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam

• Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak

Jenisnya : -

Frekwensi : -

• Kegiatan waktu luang : …menonton TV

• Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

• Merokok : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak

• Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak

• Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak

8. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis

• Tekanan darah :120/80mmHg Nadi : 108 x/menit

• Respirasi : 18 X/mnt Suhu : 370 C Rectal.

• Berat badan : 62,5 kg Tinggi badan : 149 cm

1. Sistem penglihatan

• Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris

• Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis

• Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

• Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

• Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( - ) Anemis (-) sangat merah

• Kornea : ( ) Normal ( - ) keruh berkabut (-) perdarahan

• Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan

• Jalan nafas : ( ) Bersih ( - ) Sumbatan

( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah

• Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak

( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas

• Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler

( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing

• Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( )Tidak

• Lain – lain : tidak ada

3. Sirkulasi jantung

• Kecepatan denyut apical : 80 x/menit

• Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

• Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop

• Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

• Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas

• Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk

( - ) Seperti terbakar

( - ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan

• Keadaan mulut

• Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak

• Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak

• Lainnya : tidak ada

5. Sistem Urogenital :

• BAK

- Pola rutin : 5 – 6 x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

- Jumlah : diperkirakan 1500 cc/24jam

- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan

( ) Merah ( ) Putih

- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

• Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

• Warna kulit : kuning langsat

• Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak

• Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

• Lainnya : -

7. Dada dan Axilla

• Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak

• Areolla mammae : Hiperpigmentasi

• Papila mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam

• Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL

a) Inspeksi

• Membesar : ya

• Arah : membujur vertikal

• Linea : Nigra

• Striae : Albicans

• Luka bekas operasi :

( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi

• Leopold I :

TFU : 34 cm

Berisi bokong

• Leopod II : punggung kiri

• Leopold III : kepala

• Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen

• Osborn Test :

• TBJ : 3190 grm

• Kontraksi : baik

c) Auskultasi :

DJJ : 12 –11 - 12

Data Tambahan :

Perineum : ada aliran cairan ketuban putih jernih d) Inspeksi

• Mengecil : ya

• Arah : membujur vertikal.

• Linea : Nigra

• Striae : Albicans

• Luka bekas operasi :

( ) Ya ( ) Tidak

PERINEUM

• Utuh / laserasi : -

• Episiotomi : Ya

Jenis episiotomi :

( ) Medialis

( ) Lateralis

( ) Mediolateralis

• Ruptur : tidak

• Tanda – tanda infeksi : tidak ada

• Lokhea : rubra

Warna : merah darah

Banyaknya : 50 cc

Bau : darah/amis

Oedem / Hematom : tidak ada

Palpasi

• TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : baik

• Kondisi vesika urinaria

Distensi : Tidak

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : -

2. USG : -

3. Rontgen : -

4. Terapi yang didapat: Infuus RD5 Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg,

Metergen, Immobilisasi, Inobion, beferan 1 sup

D. DATA TAMBAHAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

Surabaya, 09 September 2002.

Pemeriksa

Siswanto