Format Pengkajian Individu Lansia

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATANJl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: [email protected]

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFISNama : ............................................................Umur : ............................................................Jenis Kelamin : ............................................................Suku : ............................................................Agama : ............................................................Pendidikan : ............................................................Status perkawinan : ............................................................Alamat : ............................................................Orang terdekat yang dihubungi : ............................................................

B. RIWAYAT KELUARGA1. Pasangan

Apabila pasangan masih hidup,Status kesehatan : .............................................................................................Umur : .............................................................................................Pekerjaan : ..........................................................................................Apabila pasangan telah meninggal,Tahun meninggal : .............................................................................................Penyebab kematian : ........................................................................................

2. Anak –anakApabila anak-anak masih hidup,Nama dan alamat : ................................................................................................................................................................................................................................Apabila anak-anak sudah meninggal,Tahun meninggal : .............................................................................................Penyebab kematian : ........................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN1. Status pekerjaan saat ini : ..........................................................................................2. Pekerjaan sebelumnya : .........................................................................................3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : ............................................

........................................................................................................................................

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP1. Tipe tempat tinggal : .........................................................................................2. Jumlah kamar : .........................................................................................3. Jumlah tingkat : .........................................................................................4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : ............................................................................5. Derajat privasi : .........................................................................................6. Tetangga terdekat : .........................................................................................

E. RIWAYAT REKREASI1. Hobi/minat : .........................................................................................2. Keanggotaan organisasi : ............................................................................................3. Liburan/perjalanan : ...........................................................................................


F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN1. Dokter : ..........................................................................................2. Rumah sakit : ...........................................................................................3. Klinik : .........................................................................................4. Pelayanan kesehatan di rumah : ....................................................................................

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI1. Penyakit

a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu)...........................................................................................................................................................................

b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu) ..............................................................................................................................................................................

2. Keluhan a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir .....................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..................................................................................................................................b. Keluhan saat ini ......................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..................................................................................................................................3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,

mengganti balutan) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Penggunaan obat-obatan Nama obat : ..........................................................................................Dosis obat : .........................................................................................Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................Dokter yang menginstruksikan : .....................................................................................Tanggal resep : .........................................................................................

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)Tetanus, difteria : ..........................................................................................PPD : ............................................................................................Influenza : ..........................................................................................Pneumovaks : ..........................................................................................

7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)Obat-obatan : ...........................................................................................Makanan : .........................................................................................Kontak substansi : ...........................................................................................Faktor lingkungan : .........................................................................................

8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin) : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Diet khusus, pembatasan makanan : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Riwayat peningkatan/penurunan berat badan .....................................................................................................................................................................................................Indeks Massa Tubuh : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Pola istirahat tidurLama tidur ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Gangguan tidur yang sering dialami .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit masa kanak-kanak .........................................................................................

..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................2. Penyakit serius/kronik .........................................................................................................

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................3. Trauma .............................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan) ......................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................5. Pembedahan .........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

..........................................................................................................................................6. Riwayat obsetri .................................................................................................................

.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

I. RIWAYAT KELUARGA1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,

pasangan, anak-anak)


2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

J. TINJAUAN SISTEM1. Tingkat kesadaran : .....................................................................2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : ......................Nadi : ......................

Suhu : ......................RR : ......................

3. Penilaian umumKelelahan : ( ) ya ( ) tidakPerubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidakPerubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidakDemam : ( ) ya ( ) tidakKeringat malam : ( ) ya ( ) tidakKesulitan tidur : ( ) ya ( ) tidakSering pilek, infeksi : ( ) ya ( ) tidakPenialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidakKemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak

4. IntegumenLesi/luka : ( ) ya ( ) tidakPruritus : ( ) ya ( ) tidakPerubahan pigmentasi : ( ) ya ( ) tidakPerubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidakPerubahan nevi : ( ) ya ( ) tidakSering memar : ( ) ya ( ) tidakPerubahan rambut : ( ) ya ( ) tidakPerubahan kuku : ( ) ya ( ) tidakKalus : ( ) ya ( ) tidakPemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( ) tidakTurgor : ..................................................................................Pola penyembuhan lesi, memar : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. HemopoetikPerdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidakPembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidakAnemia : ( ) ya ( ) tidakRiwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak

6. KepalaSakit kepala : ( ) ya ( ) tidakTrauma : ( ) ya ( ) tidakPusing : ( ) ya ( ) tidakGatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak

7. Mata Perubahan penglihatan : ( ) ya ( ) tidakKacamata/lensa kontak : ( ) ya ( ) tidakNyeri : ( ) ya ( ) tidakAir mata berlebihan : ( ) ya ( ) tidakBengkak sekitar mata : ( ) ya ( ) tidakFloater : ( ) ya ( ) tidakDiplopia : ( ) ya ( ) tidakPandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak


Fotofobia : ( ) ya ( ) tidakSkotomata : ( ) ya ( ) tidakRiwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidakTanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...................................................................Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................

8. TelingaPerubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidakRabas : ( ) ya ( ) tidakTinitus : ( ) ya ( ) tidakVertigo : ( ) ya ( ) tidakSensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidakAlat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidakRiwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidakTanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................Kebiasaan perawatan telinga : ........................................................................................Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................

9. Hidung dan sinusRinorea : ( ) ya ( ) tidakRabas : ( ) ya ( ) tidakEpistaksis : ( ) ya ( ) tidakObstruksi : ( ) ya ( ) tidakMendengkur : ( ) ya ( ) tidakNyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidakDrip postnasal : ( ) ya ( ) tidakAlergi : ( ) ya ( ) tidakRiwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidakPenilaian diri pada kemampuan olfaktori : ..........................................................................

10. Mulut dan tenggorokanSakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidakLesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidakSerak : ( ) ya ( ) tidakPerubahan suara : ( ) ya ( ) tidakKesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidakPerdarahan gusi : ( ) ya ( ) tidakKaries : ( ) ya ( ) tidakAlat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidakRiwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidakTanggal pemeriksaan gigi paling akhir : ..............................................................................Pola menggosok gigi :............................................................................................Pola flossing : ..........................................................................................Masalah dan kebiasaan membersihkan : ....................................................................................................................................................................................................................Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak

11. Leher Kekuan : ( ) ya ( ) tidakNyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidakBenjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidakKeterbatasan gerak : ( ) ya ( ) tidak

12. PayudaraBenjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidakNyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidakBengkak : ( ) ya ( ) tidakKeluar cairan dari puting susu : ( ) ya ( ) tidak


Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidakPola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidakTanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .........................................................................................................................................................................................

13. PernafasanBatuk : ( ) ya ( ) tidakSesak nafas : ( ) ya ( ) tidakHemoptisis : ( ) ya ( ) tidakSputum : ( ) ya ( ) tidakAsma/alergi pernafasan : ( ) ya ( ) tidakTanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ............................................................................................................................................................................

14. Kardiovaskular Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidakNyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya ( ) tidakPalpitasi : ( ) ya ( ) tidakSesak nafas : ( ) ya ( ) tidakDispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( ) tidakOrtopnea : ( ) ya ( ) tidakMurmur : ( ) ya ( ) tidakEdema : ( ) ya ( ) tidakVarises : ( ) ya ( ) tidak

15. GastrointestinalDisfagia : ( ) ya ( ) tidakTidak dapat mencerna : ( ) ya ( ) tidakNyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidakMual/muntah : ( ) ya ( ) tidakHematemesis : ( ) ya ( ) tidakPerubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidakIntoleransi makanan : ( ) ya ( ) tidakUlkus : ( ) ya ( ) tidakNyeri : ( ) ya ( ) tidakIkterik : ( ) ya ( ) tidakBenjolan/massa : ( ) ya ( ) tidakPerubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( ) tidakDiare : ( ) ya ( ) tidakKonstipasi : ( ) ya ( ) tidakMelena : ( ) ya ( ) tidakHemoroid : ( ) ya ( ) tidakPerdarahan rektum : ( ) ya ( ) tidakPola defekasi biasanya : ....................................................................................................................................................................................................................

16. PerkemihanDisuria : ( ) ya ( ) tidakFrekuensi BAK : ...................................................................................Urine menetes : ( ) ya ( ) tidakDorongan miksi : ( ) ya ( ) tidakHematuria : ( ) ya ( ) tidakPoliuria : ( ) ya ( ) tidakOliguria : ( ) ya ( ) tidakNokturia : ( ) ya ( ) tidakInkontinensia : ( ) ya ( ) tidakNyeri saat berkemih : ( ) ya ( ) tidakBatu infeksi : ( ) ya ( ) tidak


17. Genitalia priaLesi : ( ) ya ( ) tidakRabas : ( ) ya ( ) tidakNyeri testikular : ( ) ya ( ) tidakMassa testikular : ( ) ya ( ) tidakMasalah prostate : ( ) ya ( ) tidakPenyakit kelaminn : ( ) ya ( ) tidak

18. Genitalia wanitaLesi : ( ) ya ( ) tidakRabas : ( ) ya ( ) tidakDispareuni : ( ) ya ( ) tidakPerdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidakNyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidakSistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidakPenyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidakInfeksi : ( ) ya ( ) tidakRiwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tanggal dan hasil pap smear paling akhir .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

19. MuskuloskeletalNyeri persendian : ( ) ya ( ) tidakKekakuan : ( ) ya ( ) tidakPembengkakan sendi : ( ) ya ( ) tidakDeformitas : ( ) ya ( ) tidakSpasme : ( ) ya ( ) tidakKelemahan otot : ( ) ya ( ) tidakMasalah cara berjalan : ( ) ya ( ) tidakNyeri punggung : ( ) ya ( ) tidakProstesa : ( ) ya ( ) tidakKekuatan otot : .......................................................................................Tes koordinasi/keseimbangan No. Aspek penilaian Keterangan Nilai 1 Berdiri dengan postur normal2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata

tertutup)3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :

Kiri :4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan

jari kaki yang lain7 Berjalan sepanjang garis lurus8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai9 Berjalan mundur10 Berjalan mengikuti lingkaran11 Berjalan dengan tumit12 Berjalan dengan ujung kaki

JUMLAH


Kriteria penilaian4 :melakukan aktifitas dg lengkap3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan)2 :dg bantuan sedang – maksimal1 :tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................20. Sistem saraf pusat

Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidakKejang : ( ) ya ( ) tidakSinkope/serangan jatuh : ( ) ya ( ) tidakParalisis : ( ) ya ( ) tidakParesis : ( ) ya ( ) tidakMasalah koordinasi : ( ) ya ( ) tidakTc/tremor/spasme : ( ) ya ( ) tidakMasalah memori : ( ) ya ( ) tidak

21. Sistem endokrinIntoleransi panas : ( ) ya ( ) tidakIntoleransi dingin : ( ) ya ( ) tidakGoiter : ( ) ya ( ) tidakPigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya ( ) tidakPerubahan rambut : ( ) ya ( ) tidakPolifagia : ( ) ya ( ) tidakPolidipsia : ( ) ya ( ) tidakPoliuria : ( ) ya ( ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL1. Cemas : ( ) ya ( ) tidak2. Stabilitas emosi

a. Labil b. Stabil c. Iritable d. DatarJelaskan…………….

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Permasalahan emosional

Pertanyaan tahap 1(1) Apakah klien mengalami susah tidur(2) Apakah klien merasa gelisah(3) Apakah klien murung menangis sendiri(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya

Pertanyaan tahap 2(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter(5) Cenderung mengurung diri ?


Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya ( ) tidak5. Gugup : ( ) ya ( ) tidak6. Takut : ( ) ya ( ) tidak7. Stres : ( ) ya ( ) tidak8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : ...........................................................

............................................................................................................................

..........................................................................................................................

9. Pola respon seksual : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

L. STATUS FUNGSIONALIndek barthel

No Jenis aktivitas Nilai PenilaianBantuan Mandiri

1 Makan/minum 5 102 Berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur/sebaliknya5-10 15

3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 54 Keluar/masuk kamar mandi 5 105 Mandi 0 56 Berjalan (jalan datar) 10 157 Naik turun tangga 5 108 Berpakaian/bersepatu 5 109 Mengontrol defekasi 5 1010 Mengontrol berkemih 5 10

Jumlah Keterangan :0 – 20 : Ketergantungan penuh/total21 – 61 : Ketergantungan berat62 – 90 : Ketergantungan moderat91 – 99 : Ketergantungan ringan100 : Mandiri

M. STATUS KOGNITIFShort Portable Mental Status Questsionnaire

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang?

3 Apa nama tempat ini?

4 Di mana alamat Anda?

5 Kapan Anda lahir?

6 Berapa umur Anda?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9 Siapa nama ibu Anda?

10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah


Keterangan : Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)ITEM TES NILAI MAX NILAI

12

ORIENTASISekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

55

3REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

3

4ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

5

5MENGINGAT KEMBALI (RECALL)Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

6

78

91011

BAHASAKlien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”Klien disuruh menulis dengan spontan Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

2

13

111

TOTAL 30

Keterangan :

Skor 24-30 = normal

Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang

Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIALAPGAR Keluarga

1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan maslah dengan saya

3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai

5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin


0)Keterangan Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggiNilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang

Format Pengkajian Individu Lansia

Documents

Transcript of Format Pengkajian Individu Lansia