H. ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Iin Nur Indayani dan Istikomah

Semester : 5

Tempat praktek : ICU

Tanggal pengkajian : 31 oktober 2013

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : Tn.E

2. Umur : 45 Tahun

3. Alamat : Rejosari 1 Candiretno Secang

4. Agama : islam

5. Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2013

6. No RM : 202312

7. Bangsal : ICU

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. Health Promosion

a. Kesehatan Umum

- Alasa masuk rumah sakit :

Klien mengatakan nyeri pada dada disertai dengan sesak napas sejak

jam 12.00. Nyeri dada sebelah kiri,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri

terasa panas,skala nyeri 8,nyeri hilang timbul,dan klien mengatakan sering

mengeluarkan keringat dingin sejak kemarin tanggal 30 Oktober 2013.

- TD : 180/110 mmHg

- N : 103 X/menit

- S : 36,5°C

- RR : 46 X/menit

b. Riwayat masa lalu

9

Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi sejak ± 8 bulan

yang lalu dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM,asma,jantung.

c. Riwayat pengobatan : Tidak ada

d. Kemempuan mengontrol kesehatan :

- Yang dilakukan bila sakit : apabila sakit klien selalu periksa ke dokter

umum

- Pola hidup ( konsumsi,alkohol/olah raga,dll )

→ Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol dan jarang

melakukan olahraga

e. Faktor Sosial Ekonomi

→ Klien menggunakan asuransi JAMKESDA

f. Pengobatan sekarang

NO Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Lnj . farsix

Lnj . Diazepam

Lnj . ISDN

Dopamin

(Titrasi)

Hepari (Titrasi)

Cendaron

(Titrasi)

Furosemide

KSR (oral)

Aspilet

Copidrel

CPQ

2 X ½ amp

3 X 1

1 X 1

1 X 1

1 X 1

1 X 1

1 X 1 tab

1 X 3

10 mg

5 mg

20 mg

50 mg

50 mg

10 mg

600 mg

5 mg

75 mg

10

2. Nutriten

a. A (Antropometri)

1. BB biasanya : 63 Kg BB sekarang : 60 Kg

2. LP : 88 cm

3. LK : 54 cm

4. LD : 87 cm

5. LLA : 31 cm

b. B (Biomechanical)

- Hb 11,2 g/dl

- Kreatinin 1,3 mg/dl

- CK-MB 35,0 U/L

- SGOT 38,6 U/L

c. C (Clinical) meliputi tanda klinis rambut,turgor kulit,mukosa

bibir,conjungtiva anemis/tidak.

→ Warna rambut hitam,distribusi rambut merata,turgor kulit baik,mukosa

bibir kering,akral dingin,conjungtiva tidak anemis.

d. D (Dret) : BA

e. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi,perut simetris.

- Auskultasi : bising usus 8 X/menit.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua lapangan abdomen.

- Perkusi : suara tympani.

3. Eliminasi

a. Sistem Urinary

1. Pola pembuangan urine ( Frekuensi,Jumlah,ketidaknyamanan)

- Urine 1700cc/24 jam

2. Riwayat kandungan kemih : tidak ada

3. Pola urine ( jumlah,warna,kekentalan,bau)

- Jumlah : 1700cc/24 jam

- Warna : Kuning Jernih

11

4. Distensi kandung kemih/retense urine : tidak ada.

b. Sistem Gastro intestinal

1. Pola eliminasi : BAB 1 X/hari,lembek,warna kuning.

2. Konstipasi dan faktor penyebab Konstipasi : tidak ada

c. Sistem Integumen

1. Kulit ( integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)

- Turgor kulit baik,suhu 36,8°C,warna coklat muda,akral dingin)

4. Activity/Rest

a. Istirahat/tidur

1. Jam tidur : Klien tidur 6-7 jam/hari

2. Insomnia : Klien tidak mengalami gangguan insomnia

b. Aktivasi

1. Pekerjaan : Swasta

2. Kebiasaan olah raga : tidak pernah

3. ADL

- Makan : dibantu

- Torleting : dibantu

- Kebersihan : dibantu

- Beroakaian : dibantu

4. Bantuan ADL : penuh

5. Kekuatan otot :

c. Cardiac Respon

- Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat di intercosta 4-5

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta 4-5

Perkusi : suara normal ( redup)

Auskultasi : suara reguler

d. Pulmonary respon

1. Penggunaan O₂ : 4 liter/menit ( nasal caluna)

2. Kemampuan bernafas : dangkal

12

5 5

5 5

3. Gangguan pernapasan : suara napas wheezing

4. Pemeriksaan paru-paru

Inspeksi : simetris kanan kiri,ekspansi dada kanan kiri sama

Palpasi : vocal fremitus kanan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : terdengar suara wheezing

5. Perception/Cognition

a. Orientasi/Kognisi

1. Tingkat pendidikan : SD

2. Pengetahuan terhadap penyakit : belum mengerti tentang penyakit

b. Sensasi/persepsi

1. Riwayat penyakit jantung : tidak ada

2. Penggunaan alat bantu : tidak ada

6. Self Perception

a. Perasaan takut/cemas : klien takut apabila penyakitnya tidak bisa

disembuhkan

b. Keinginan untuk mencederai : tidak ada

c. Adanya luka/cacat : tidak ada

7. Role Relationship

1. Status hubungan :suami

2. Orang terdekat :istri

3. Perubahan gaya hidup : tidak ada

4. Interaksi dengan orang lain :baik

8. Sexuality

1. Masalah seksual :tidak ada

2. Pemeriksaan papsmear :tidak ada

9. Coping/Stress Tolerance

a. Rasa sedih/takut/cemas :klien takut apabila penyakitnya tidak bisa

disembuhkan

b. Kemampuan untuk mengatasi : apabila ada masalah, klien bercerita dengan

istrinya

10. Life Principles

a. Keagamaan yang diikuti : pengajian

b. Kegiatan kebudayaan : tidak ada

13

11. Safety/Protection

a. Alergi : tidak ada

b. Penyakit autoimune : tidak ada

c. Tanda infeksi : tidak ada

d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada

12. Comfort

a. Kenyamanan/Nyeri

P : Chest paint

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : dada sebelah kiri

S : skala 8

T : hilang timbul

13. Growth/Development : tidak mengalami pertumbuhan dan perkembangan

C. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN

1. Primary Asessment

Airway : tidak terdapat darah,sputum tidak ada ,tidak terdapat benda

asing,tidak terdapat suara snoring ,gurgling,dan stindor.

Breathing : pernapasan dangkal,irama tidar teratur,ronci tidak ada, suara

wheezing,

RR : 46 X/menit,O₂ : 4 liter/menit ( nasal canula)

Circulation : klien pucat,tidak sianosis,tugor kulit baik,akral dingin,keluar

keringat dingin,TD : 180/110 mmHg, N : 103 X/menit , S :36,5°C

2. Secondary Asessment

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Composmentis

14

D. DATA LABORATORIUM

Tgl

dan

jam

Jenis

pemeriksaan

Hasil

Pemeriksaan

Harga

Normal

Satuan interpretasi

31

oktober

2013

J:07.04

Natrium

Klorida

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Netrofil segmen

Limfosit

Eosinofil

RDW-CV

RDW-SD

HCHC

Kreatinin

CK-MB

SGOT

134

109

11,2

24,4

4,1

34,0

87

7

0

17,3

49,5

32,9

1,30

35,0

38,6

135-155

98,0-107,0

14,0-18,0

4,23-9,07

4,70-6,10

42,6-52,0

50-70

25-40

2-4

11,6-14,4

35,1-43,9

33,0-37,0

0,60-1,20

7,0-24,0

10,0-38,0

mEq/L

mmol/L

g/dl

10I3/uL

10I6/uL

%

%

%

%

%

Fl

g/dl

mg/dl

U/L

U/L

High

Low

Low

High

Low

Low

High

Low

Low

High

High

Low

High

High

High

15