FORMAT PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Rr. Fitriyana KesumaningsihTempat Praktek : RSUP Dr. SOERADJI IRTONEGOROTanggal Praktek : 10 MEI 2010

PENGKAJIANHari/tanggal : Rabu 12 Mei 2010Jam : 11.00 wibSumber data : Pasien dan keluarga

A. IDENTITAS1. Pasien

Nama : Tn Manto SuwarnoJenis kelamin : laki-lakiAgama : IslamPendidikan : tidak sekolahPekerjaan : buruhSuku/bangsa : jawa/Indonesia Tgl masuk RS : 10 Mei 2010Diagnose medis : CHFAlamat : Kasihan Kuncen Ceper Klaten

2. Penanggung jawabNama : Ny Manto SuwarnoJenis kelamin : PerempuanAgama : Islam Pendidikan : tidak sekolahPekerjaan : ibu rumah tanggaAlamat : Kasihan Kuncen Ceper KlatenHub. Dengan pasien : istri

B. RIWAYAT KESEHATANRiwayat kesehatan pasienKeluhan utama : batuk-batuk, sesak nafas bila beraktivitasLama keluhan : kurang lebih 3 tahun tapi biasanya hanya sesak nafas ringanFactor pencetus : saat aktivitasSifat serangan : bertahapFactor yang memperberat : hipertensiPengobatan yang telah diperoleh : pasien tidak tahu

Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit yang pernah dialami : hipertensiRiwayat kesehatan keluarga : tidak ada

C. POLA KEBIASAAN SEHARI_HARI1. Aspek fisik-biologis

Pola nutrisi Frekuensi makan : 3x/hariBerat badan/tinggi badan : tidak dapat diukur karena bedrestJenis makan : nasiNafsu makan : baikMasalah pencernaan : tidakDiit RS : nasi bubur,ayam,sayur.Kebutuhan pemenuhan ADL makan : dengan bantuan

Pola eliminasi Eliminasi bowel Frekuensi : belum BAB sejak masuk RSWarna : tidak diketahuiKebutuhan ADL : dengan bantuanEliminasi bladderFrekuensi : 5x/hariWarna : kuning jernihGangguan eliminasi bladder : tidak adaPenggunaan kateter : tidakKebutuhan pemenuhan ADL :dengan bantuan

Pola aktivitas dan latihanPekerjaan : buruhOlahraga ; tidak pernah Alat bantu : tidak adaKemampuan ambulasi : dengan bantuan

Pola tidur dan istirahat Lama tidur: 4-5 jamKesulitan tidur di RS : yaAlasan : gelisahKesulitan tidur : menjelang tidur

Pola kebersihan diriSebelum sakit : pasien mandi, gosok gigi, keramas, 2x/hari mandiriSetelah sakit : pasien mandi, gosok gigi, keramas 2x/hari dengan bantuan

Aspek intelektual-psikososial-spiritualAspek mental : pasien tampak gelisah dan cemas dengan penyakitnya

Aspek intelektual : pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien

Aspek social : hubungan pasien-keluarga, pasien-tetengga : baik

Aspek spiritual : agama pasien Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya

D. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Pasien tampak lemah, Kesadaran : E4V5M6 .

Jumlah 15 (compos metis)Tanda-tanda vital : Td : 140/60

N : 86x/menit S : 36,50CRR : 24x/menit

Pemeriksaan sistematisKepala Bentuk : simetris, rambut pendek, berubanMata : bersih, sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva merahTelinga : simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.Hidung : fungsi pembau, tidak ada polipMulut : mukosa bibir lembab, kemampuan bicara baikLeher : tekanan vena jugularis meningkat, tidak ada nyeri tekanThorakInspeksi : bentuk simetris, pernafasan dadaPalpasi : ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekanPerkusi : sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler

JantungInspeksi : tidak terlihat vetus cordisPalpasi : tidak ada nyeri tekanPerkusi : redupAuskultasi : s1 + s2 normal

Abdomen Inspeksi : bentuk simetrisAuskultasi : peristaltic 10x/menitPerkusi : timpaniPalpasi : supel, tidak ada massa

EkstermitasAtas : lengkap, tidak ada kelainan , tangan kiri terpasangg infuse D5% 16tpm, Bawah : lengkap, tidak ada kelainan kaki, Kulit : warna : kuning pucatTurgor : kembali <2detik

E. Therapi- O2 2 lt/mnt- Inf. D5% 16 tpm- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam- Vectrine 3x 1 peroral- Inj lasix 1 A/ 12 jam

ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA Masalah EtiologiDS : pasien mengatakan

sesak nafas terutama bila beraktivitas

DO :- distensi vena jugularis- Dispnea- RR = 24x/mnt- Orthopnea

Penurunan curah jantung Perubahan sekuncup jantung

DIAGNOSA :Penurunan Curah Jantung b.d perubahan sekuncup jantungDefinisi : ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

RENCANA INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC1 Penurunan Curah Jantung b.d

perubahan sekuncup jantungSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam curah jantung normal dengan kriteria hasil :

- Sesak nafas berkurang

- Tanda vital dalam rentang normal

- Balance Cairan = 0

Label : Cardiac Care- Monitor balance

cairan- Monitor adanya

dispnea, fatigue, takipnea dan orthopnea

- Anjurkan klien untuk mengurangi intake cairan

Label : vital sign monitoring- Monitor vital sign- Monitor RR

sebelum dan sesudah beraktivitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf13/05/201007.30

10.00

14/05/201007.30

10.00

13.00

- Mengukur Vital Sign - Memonitor Balance cairan

- Memberikan injeksi i.v lasix 1A/12 jam

- Mengukur Vital Sign - Memonitor Balance cairan

- Memberikan injeksi i.v lasix 1A/12 jam

- Menganjurkan untuk mengurangi intake cairan

S : - pasien mengatakan masih sesak nafas bila bergerak

- Pasien mengatakan berkali-kali BAK

O: TD : 140/80, N: 85, S : 36,50C , RR sebelum bergerak = 24x/mnt RR sesudah bergerak = 26x/mnt

- Balance cairan :Input : infus : 610 Minum : 1000 Total input = 1610

Output : BAK :1000 IWL :500Total output =1500Input –output : 1610-1500=+110

A: masalah Penurunan Curah Jantung teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi - monitor BC- Monitor Vital Sign- Anjurkan untuk mengurangi

intake cairan

S : - pasien mengatakan masih sesak nafas bila bergerak

- Pasien mengeluh berkali-kali BAK

O: TD : 140/80, N: 72, S : 36,70C RR sebelum bergerak = 22x/mnt RR sesudah bergerak = 26x/mnt

15/05/2010

07.30

10.00

- Mengukur Vital Sign - Memonitor Balance cairan- Menganjurkan untuk

mengurangi intake cairan

- Memberikan injeksi i.v lasix 1A/12 jam

Balance cairan :Input : infus : 1950 Minum : 400 Total input = 2350

Output : BAK : 1800 IWL :500Total output =2300Input –output : 2350-2300=+50

A: masalah Penurunan Curah Jantung teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi - Monitor BC- Monitor vital sign- Anjurkan untuk mengurangi

intake cairan

S : - pasien mengatakan sesak nafas berkurang

- Pasien mengeluh berkali-kali BAK

O: TD : 140/70, N: 88, S : 370C RR sebelum bergerak = 22x/mnt RR sesudah bergerak = 24x/mnt

Balance cairan :Input : infus : 550 Minum : 800 Total input = 1350

Output : BAK : 1300 IWL :500Total output =1800Input –output : 1350-1800= -450

A: masalah Penurunan Curah Jantung teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- monitor BC- Anjurkan untuk mengurangi

intake cairan

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGIDS : pasien mengeluh sesak nafas

terutama saat melakukan aktivitas

DO : pasien terlihat terengah-engah saat berubah posisi

Intoleransi aktivitas Kelemahan secara menyeluruh

Diagnosa : Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan secara menyeluruhDefinisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan atau diperlukan

RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA NOC NICIntoleransi Aktivitas b.d kelemahan secara menyeluruh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien dapat mentoleransi aktivitas dengan kriteria hasil :- Dapat beraktivitas tanpa

menggunakan oksigen tambahan secara minimal

- Tidak ada sesak nafas saat berubah posisi

- RR : 16-24x/ menit tanpa menggunakan oksigen tambahan

Label : toleransi aktivitas- Bantu pasien

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

- Anjurkan pasien untuk istirahat bila sesak nafas

- Latih untuk tidak menggunakan oksigen tambahan untuk bernafas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf13/05/201012.00 - Membantu pasien melakukan

aktivitas ringan (bergerak dari berbaring ke posisi duduk)

- Menganjurkan pasien untuk istirahat jika sesak nafas

- Membatasi pengunjung

S: pasien mengatakan masih sesak nafas saat bergerak

O: pasien masih tampak terengah-engah ketika berubah posisi

A: masalah intoleransi aktivitas teratasi

P: lanjutkan intervensi

14/05/201012.00

15/05/201012.30

- melatih pasien untuk tidak menggunakan oksigen tambahan

- Menganjurkan pasien untuk istirahat jika sesak nafas

- Menganjurkan untuk membatasi pengunjung

- Melatih pasien untuk tidak menggunakan oksigen tambahan, apabila sesak nafas gunakan oksigen tambahan

- Menganjurkan pasien untuk istirahat jika sesak nafas

- Membatasi pengunjung

- Latih untuk tidak menggunakan oksigen tambahan

S: pasien mengatakan masih sesak nafas saat bergerak

O: pasien masih tampak terengah-engah ketika berubah posisi

A: masalah intoleransi aktivitas teratasi

P: lanjutkan intervensi- Latih untuk tidak

menggunakan oksigen tambahan

S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O: pasien masih tampak terengah-engah ketika berubah posisi

A: masalah intoleransi aktivitas teratasi

P: lanjutkan intervensi- Latih untuk tidak

menggunakan oksigen tambahan

ANALISA DATA

Data Masalah EtiologiDS : pasien mengatakan BAB

dan BAK dibantu oleh keluarga

DO : - pasien tidak mampu dalam memenuhi kebersihan toileting

- Pasien tidak mampu pergi ke toilet

Deficit self care : toileting kelemahan

DIAGNOSA : defisit self care : toileting b.d. kelemahanDefinisi : gangguan kemampuan dalam memenuhi aktivitas toileting

RENCANA INTERVENSIDIAGNOSA NOC NIC

Defisit self care : toileting b.d. kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam perawatan diri toileting terpenuhi dengan kriteria hasil :- Pasien mampu melakukan

perawatan diri toileting- Pasien mampu

menggunakan pispot untuk BAB dan BAK

Label :self care ssistance

- Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat toileting

- Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan pribadi secara penuh.

- Dorong klien untuk memenuhi kebutuhan toileting sesuai dengan tingkat kemampuan

- Ajari keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan toileting

- Bantu ADL toileting pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf13/05/201012.00

14/05/201012.00

- Menyediakan pispot untuk BAB

- Mendorong pasien untuk melakukan perwatan diri toileting (BAB) sesuai dengan tingkat kemampuan

- Menyediakan pispot untuk BAK

- Mendorong pasien untu melakukan perwatan diri toileting (BAK/BAB) sesuai dengan tingkat kemampuan

- Ajari keluarga untuk

S: pasien mengatakan dapat membersihkan daerah genitalnya sendiri

O: pasien tampak bisa menggunakan pispot dengan bantuanA: masalah defisit self care teratasi sebagian

P: lanjutkan intrvensiBantu Pemenuhan kebutuhan toileting klien

S: pasien mengatakan masih dibantu pada waktu BAK dalam penyediaan alat (pispot)

O: pasien tampak bisa menggunakan pispot dengan bantuan

15/05/201012.30

membantu klien memenuhi kebutuhan toileting

Mengajarkan kepada keluarga untuk membantu perawatan diri toileting termasuk dalam penyediaan alat

A: masalah defisit self care teratasi sebagian

P: lanjutkan intrvensiLibatkan keluarga dalam perawatan diri toileting

S: pasien mengatakan masih dibantu pada waktu BAK/BAB

O: keluarga dapat membantu klien untuk perawatan toileting

A: masalah defisit self care teratasi sebagian

P: lanjutkan intrvensi