1. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA A. PENGKAJIAN 1. Identitas diri a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : d. Alamat : e. No. Mr : f. Pekerjaan : g. Agama : h. Suku bangsa : i. Pendidikan : j. Tanggal masuk RS : k. Penanggung jawab : j. Riwayat Alergi : 1) Obat : 2) Makanan : 2. 2. Keluhan Utama ( ) Sesak nafas ( ) Menggigil ( ) Nyeri dada dan sekitarnya ( ) Rasa berat pada dada ( ) Demam Lain-lain : 3. Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Dahulu ( ) TB Paru ( ) Penyakit infeksi paru ( ) Riwayat merokok Lain-lain : b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( ) Batuk ( ) Berat badan menurun ( ) Demam ( ) Rasa berat pada dada ( ) Sesak nafas ( ) Kelemahan Lain-lain : . 3. c) Riwayat Kesehatan Keluarga ( ) Kanker paru ( ) Penyakit TB ( ) Asma Lain-lain : 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum klien 1) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Soporo-comatous ( ) Coma 2) Berat badan : Kg 3) Tinggi badan : Cm 4) Tanda-tanda vital TD : Mmhg Nadi :............Kali/menit (Kuat/lemah,teratur/tidak) Suhu : 0 C RR : Kali/menit 4. b) Kepala Bentuk kepala : ( ) Simetris ( ) tidak simetris Keadaan kulit kepala : ( ) Luka ( ) ketombe 1) Rambut Kebersihan : ( ) Berbau ( ) Bersih Warna : ( ) Hitam ( ) Beruban Keadaan rambut : ( ) Tipis ( ) Lebat Lain-lain : ... 2) Mata Simetris : ( ) Ada ( ) Tidak Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis Skelera : ( ) Ikterik ( ) Tidak ikterik Pupil : ( ) Isokor ( ) Tidak isokor Udema palfebra : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lain-lain :...................................................................... 5. 3) Hidung Simetris : ( ) Ada ( ) Tidak ada Sekret : ( ) Ada ( ) Tidak ada Cuping hidung : ( ) Ada ( ) Tidak ada Polip : ( ) Ada ( ) Tidak ada Septum : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lain-lain : ...................................................................... 4) Mulut Warna bibir : ( ) Merah ( ) Merah Kehitaman ( ) Pucat Mukosa bibir : ( ) Kering ( ) Lembab ( ) Normal Keadaan gigi : ( ) Lengkap ( ) Tidak lengkap Lain-lain:................................................................... Caries : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lain-lain:............................................................................. 6. Kondisi gigi : ( ) Bersih ( ) Kurang bersih Lain-lain:............................................................................... Kondisi lidah : ( ) Bersih ( ) Perdarahan Lain-lain:.................................................................. 5) Leher Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada Pembesaran KGB : ( ) Ada ( ) Tidak ada JVP : Hasilnya....................... Lain-lain :......................................................... 6) Dada a. Inspeksi Simetris ki-ka : ( ) Ada ( ) Tidak ada Bentuk dada : ( ) Kiposis ( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Pigeon ( ) Barrel chest ( ) Normal Pernafasan : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Lain-lain : ............................................. b. Palpasi 7. Fremitus ki-ka : ( ) Ada ( ) Tidak ada Perkusi : ( ) Sonor ( ) Redup ( ) Pekak ( ) Hipersonor/Tympani Lain-lain :................................................................................ c. Auskultasi : ( ) Vesilkuler ( ) Broncho-vesicular ( ) Bronchial Suara tambahan : Wheezing : ( ) Ada ( ) Tidak ada Ronkhi : ( ) Ada ( ) Tidak ada Rales : ( ) Ada ( ) Tidak ada Pleural Friction-Rub : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lain-lain :.............................................................. 7) Jantung a. Inspeksi : Ictus cordis : ( ) Terlihat ( ) Tidak terlihat Lain-lain:................................................................... b. Palpasi : 8. Ictus cordis : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba Lain-lain:................................................................... c. Perkusi : Keadaan jantung : ( ) Normal ( ) Tidak Lain-lain:................................................................... d. Auskultasi : Murmur : ( ) Ada ( ) Tidak ada Gallop : ( ) Ada ( ) Tidak ada Irama jantung : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Lain-lain :........................................................... 8) Abdomen : a. Inspeksi : ( ) Asites ( ) Bekas operasi ( ) Kelenturan kulit ( ) Pemasangan drain ( ) Penonjolan/masa b. Auskultasi : Bising usus ( ) Frekwensi : ... kali/menit 9. c. Palpasi : ( ) Nyeri tekan ( ) Hepatomegali ( ) Massa/cairan d. Perkusi : ( ) Tympani ( ) Pekak Lain-lain :........................................................... 9) Genitourinaria : Kebersihan : Pemasangan kateter : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lain-lain :...................................................................... 10) Ekstremitas Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin Udema : ( ) Ada ( ) Tidak ada Kekakuan sendi : ( ) Ada ( ) Tidak ada Nyeri : ( ) Ada ( ) Tidak ada Kapiler Refill : ( ) 3 Detik ( ) 3 Detik Terpasang Infus : ( ) Ada ( ) Tidak ada Kekuatan Otot : . Lain-lain : .................................................................. 10. 11) Integumen Warna : ( ) Sawo Matang ( ) Kuning langsat ( ) Hitam ( ) Putih Turgor : ( ) Baik ( ) Jelek Suhu kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin Luka : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lain-lain :......................................................................... 12) Neurologi GCS : M : V : E : Kesadaran : ( ) Baik ( ) Disorientasi 11. 5. Data Pola Kebiasaan Sehari-hari (sehat dan sakit) NO Pola kebiasaan Sehat Sakit 1. 2. Nutrisi: Pola makan Pola minuman Frekuensi makan : ( ) 2x sehari ( ) 3x sehari ( ) 4x sehari ( ) lainnya Makan kesukaan : ................................ Makan pantangan : ( ) ya : Yaitu : ............................... ( ) tidak Jenis makanan : ( ) sayur ( ) lauk pauk ( ) nasi ( ) buaha-buahan ( ) daging ( ) lainnya Keluhan : ............................. ............................................. Frekuensi minum : Frekuensi makan : ( ) 2x sehari ( ) 3x sehari ( ) 4x sehari ( ) lainnya Makan kesukaan : ................................ Makan pantangan : ( ) ya : Yaitu : ............................... ( ) tidak Jenis makanan : ( ) sayur ( ) lauk pauk ( ) nasi ( ) buaha-buahan ( ) daging ( ) lainnya Keluhan : ............................. ............................................. Frekuensi minum : 12. Pola eliminasi : ( ) - 3x/hari ( ) 3x/hari ( ) 4x/hari ( ) +6x/hari Jumlah masukan Cairan : ( ) -8L/hari ( ) 8L/hari ( ) +8L/hari ( ) lainnya Jenis minuman : ( ) Lainnya ( ) Air mineral ( ) Susu ( ) teh ( ) Kopi ( ) Minum bersoda Keluhan : ............................. ............................................. Frekuensi : ( ) - 3x/hari ( ) 3x/hari ( ) 4x/hari ( ) +6x/hari Jumlah masukan Cairan : ( ) -8L/hari ( ) 8L/hari ( ) +8L/hari ( ) lainnya Jenis minuman : ( ) Lainnya ( ) Air mineral ( ) Susu ( ) teh ( ) Kopi ( ) Minum bersoda Keluhan : ............................. ............................................. Frekuensi : 13. 2. Miksi Defekasi ( ) 3x sehari ( ) 6x sehari ( ) 9x sehari ( ) Lainnya Jumlah cairan : ( ) + 1500 ml ( ) 1200- 1500 ml ( ) 650 950 ml ( ) 500 ml ( ) Lainnya Konsistensi : ( ) Cairan jernih ( ) Encer pekat ( ) Lainnya Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Coklat seperti teh ( ) Putih ( ) Lainnya Keluhan : .............................. ............................................... Frekuensi : ( ) 3x sehari ( ) 6x sehari ( ) 9x sehari ( ) Lainnya Jumlah cairan : ( ) + 1500 ml ( ) 1200- 1500 ml ( ) 650 950 ml ( ) 500 ml ( ) Lainnya Konsistensi : ( ) Cairan jernih ( ) Encer pekat ( ) Lainnya Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Coklat seperti teh ( ) Putih ( ) Lainnya Keluhan : .............................. ............................................... Frekuensi : 14. 3. Istirahat dan tidur ( ) 1x sehari ( ) 2x sehari ( )3x sehari ( ) Lainnya Warna : ( ) Coklat ( ) Hijau ( ) Kuning ( ) Lainnya Jumlah : ( ) + 400 g ( ) 100 400 g ( ) 100 g ( ) Lainnya Konsistensi : ( ) padat ( ) Padat ( ) Cair/encer Keluhan : .............................. .............................................. Kebiasaan tidur : ( ) 1x sehari ( ) 2x sehari ( )3x sehari ( ) Lainnya Warna : ( ) Coklat ( ) Hijau ( ) Kuning ( ) Lainnya Jumlah : ( ) + 400 g ( ) 100 400 g ( ) 100 g ( ) Lainnya Konsistensi : ( ) padat ( ) Padat ( ) Cair/encer Keluhan : .............................. .............................................. Kebiasaan tidur : 15. ( ) baca majalah / novel ( ) dengar musik ( ) mati lampu ( ) Lainnya Intensitas tidur : ( ) + 8 jam perhari ( ) 6 8 jam perhari ( ) 6 jam perhari ( ) lainnya Kebiasaan tidur siang : ( ) ya ( ) tidak Keluhan : .............................. ............................................. ( ) baca majalah / novel ( ) dengar musik ( ) mati lampu ( ) Lainnya Intensitas tidur : ( ) + 8 jam perhari ( ) 6 8 jam perhari ( ) 6 jam perhari ( ) lainnya Kebiasaan tidur siang : ( ) ya ( ) tidak Keluhan : .............................. .............................................. 16. 4. Aktivitas sehari-hari dan Perawatan diri a. Aktifitas Olahraga : Jenis : .......... Frekuensi : Lain-lain :..................................................... b. Perawatan diri : ( ) Mandiri ( ) Di bantu Lain-lain :............................................................ 5. Data Sosial Ekonomi a. Sosial Hubungan klien dengan keluarga : ( ) Baik ( ) Kurang baik Hubungan klien dengan tetangga : ( ) Baik ( ) Kurang baik Sumber pencarian nafkah : ( ) Klien sendiri ( ) ayah ( ) Ibu ( ) Suami ( ) Istri ( ) Kakak ( ) Adik ( ) Anak ( ) Saudara Lain-lain : ................................................................... 17. b. Ekonomi Tulang punggung keluarga : .. ( ) Terpenuhi Kebutuhan Seunder ( ) Terpenuhi Kebutuhan Tersier 6. Data Psikososial Faktor Stres : ( ) Cemas ( ) Malu ( ) Mengasingkan diri ( ) Lain-lain 7. Data Spritual Keyakinan klien dalam beragama Agama : ( ) Islam ( ) Non muslin Menjalankan ibadah : ( ) Rajin ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah Lain-lain :................................................................... 18. 8. Pemeriksaan Penunjang : ( ) Pemeriksaan radiologi Hasilnya ( ) Biopsi pleura Hasilnya ( ) CT- SCAN Hasilnya ( ) Laboratorium Hasilnya ( ) Foto Thorax Hasilnya ( ) Ultrasonography Hasilnya ( ) Torakosentesis Hasilnya ( ) Kultur cairan pleura Hasilnya ( ) Pemeriksaan bioki 19. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT PARU RSUP. DR. M.DJAMIL PADANG PROPOSAL Oleh : DILLA MERDEKA WATY NIM : 12111703 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG TAHUN 2015 KATA PENGANTAR 20. Segala puji bagi allah SWT tuhan semesta alam, atas rahmat hidayah serta karunia-NYA sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal studi kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Efusi Pleura di ruang bangsal paru RSUP DR.M. DJAMIL Padang dengan baik. Shalawat dan salam penulis mohonkan kepada allah SWT semoga disampaikan kepada nabi Muhammad SAW yang telah memberikan contoh dan suri tauladan bagi manusia untuk keselamatan didunia dan akhirat. Dalam menyelesaikan proposal studi kasus penulis banyak mendapatkan masukan, bantuan, dukungan, bimbingan, dan arahan dari berbagai pihak, untuk itu dengan segala kerendahan hati dan penuh penghargaan penulis mengucapkan banyak terimakasih yang tak terhingga kepada : 1. Ibu Ns. Febrianti, M.Kep selaku pembimbing studi kasus yang telah bersedia meluangkan waktu untuk penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal studi kasus ini. 2. Ibu Ns. Nova Fridalni, S, Kep. Mbiomed selaku ketua prodi D III Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang. 3. Ibu Hj. Elmiyasna K, SKP.MM, selaku ketua STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang. 4. Staf dosen program studi D III Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang yang telah membantu dalam kelancaran proposal studi kasus ini. 5. Yang teristimewa ungkapan terimakasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat tak terhingga penulis sampaikan kepada kedua orangtua beserta teman dekat dan adikku 21. yang telah memberikan kasih dan sayang, motivasi, semangat dan doa yang tulus kepada penulis dalam menuntut ilmu. Serta teman-teman yang seperjuangan dan sepenanggungan. 6. Rekan-rekan mahasiswa dan sahabat-sahabat yang senasib dan seperjuangan, tempat menumpahkan keluh dan kesah selama perkuliahan serta memberikan semangat dan bantuan bagi penulis. Penulis menyadari proposal ini masih jauh dari sempurna untuk itu diharapkan masukan dan saran dari pembaca yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan proposal ini. Akhir kata semoga proposal ini lebih sempurna, dapat diterima dan bermanfaat bagi kita semua. Padang, Februari 2015 Penulis DAFTAR TABEL 22. Tabel . 1 Pola Kebiasaan sehari-hari Tabel . 2 Intervensi Keperawatan 23. DAFTAR GAMBAR Tabel . 1 Gambar Paru-paru 24. DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Format pengkajian Lampiran 2. Surat izin pendahuluan / data awal Lampiran 3. Jadwal kegiatan bimbingan proposal dan studi kasus