Format Pengkajian dan Catatan Keperawatan.docx

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________I. IDENTITAS KLIEN Inisial: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________Umur: _________________ RM No. : _________________ Informan: _________________

II. ALASAN MASUK______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil3.Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3: ________________________________________________Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : YaTidak

Hubungan keluargaGejalaRiwayat pengobatan/perawaran____________________________________________ _______________________________________________________________ __________________Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan ____________________________________________________________

IV. FISIK1. Tanda vital: TD : __________ N : ________S : _________ P : _______________ 2. Ukur: TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik: YaTidak

Jelaskan: ______________________________________________________________Masalah keperawatan : ______________________________________________________________V. PSIKOSOSIAL 1. GenogramJelaskan: _______________________________________________________________Masalah Keperawatan: ________________________________________________________

2. Konsep diri a Gambaran diri : _______________________________________________________ _______________________________________________________________b. Identitas: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________c. Peran: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________d. Ideal diri: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ e. Harga diri: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________Masalah Keperawatan: ________________________________________________________

3. Hubungan Sosiala. Orang yang berarti: ________________________________________________________________b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________ __________________________________________________________________________________c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________ _________________________________________________________________________________Masalah keperawatan:___________________________________________________________

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________b. Kegiatan ibadah : ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan______________ VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapiPenggunaan pakaianCara berpakaian tidak sepertitidak sesuaibiasanyaJelaskan: ______________________________________________________________________Masalah Keperawatan :______

2. Pembicaraan

CepatKerasGagapInkoheren ApatisLambatMembisuTidak mampu memulaipembicaraanlelaskan :____________Masalah Keperawan : _____________________________________________________________3. Aktivitas Motorik:

LesuTegangGelisahAgitasi

TikGrimasenTremorKompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

SedihKetakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________5. Afek

DatarTumpulLabilTidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

BermusuhanTidak kooperatifMudah tersinggung

Kontak mata (-)DefensifCuriga

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

PendengaranPenglihatanPerabaan

PengecapanPenghidu


8. Proses Pikir

sirkumtansialtangensialkehilangan asosiasi

flight of ideablockingpengulangan pembicaraan/persevarasi


9. Isi Pikir

ObsesiFobiaHipokondria

DepersonalisasiIde yang terkaitPikiran magis

Waham

AgamaSomatikKebesaran Curiga

NihilisticSisip pikir Siar pikir Kontrol pikirJelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

BingungSedasiStupor

Disorientasi

waktutempatorang


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralihtidak mampu konsentrasiTidak mampu berhitung sederhana


13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringangangguan bermakna


14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang dideritamenyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimalBantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimalBantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimalBantuan total

4. Berpakaian/berhias


5. Istirahat dan tidurTidur siang lama : .s/d

Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat


7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Yatidak

Perawatan pendukungYatidak

8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Yatidak

Menjaga kerapihan rumah Yatidak

Mencuci pakaian Yatidak

Pengaturan keuanganYatidak

9. Kegiatan di luar rumah

BelanjaYatidak

TransportasiYatidak

Lain-lainYatidak


VIII. Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lainMinum alkohol

Mampu menyelesaikan masalahReaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasiBekerja berlebihan

Aktivitas konstruktifMenghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ___________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan pendidikan, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan pekerjaan, spesifik _______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan perumahan, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah ekonomi, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________________________Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ______________________________________________________________________________________________________________________Masalah lainnya, spesifik ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwaSystem pendukung

Faktor presipitasiPenyakit fisik

KopingObat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ________________________________________________________

Analisa Data

DataMasalah

Subjektif : ...................................... ...................................... ......................................Objektif : ....................................... ...................................... .......................................

Subjektif ...................................... ......................................Objektif: ...................................... ...................................... ......................................

dst........................................................

........................................................

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Terapi Medik : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XII. Daftar Masalah Keperawatan

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________,______________ Mahasiswa,

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : RM No.:DIAGNOSISTINDAKANKEPERAWATANEVALUASI

Format Pengkajian dan Catatan Keperawatan.docx

Documents

Transcript of Format Pengkajian dan Catatan Keperawatan.docx