LEMBAR PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATANPADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS_____________________DI RUANG ____ RS ___ Oleh:Nama : NIM : PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014FORMATPENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATANTgl. Pengkajian : Jam Pengkajian : Ruang/Kelas : No. Register : Tgl. MRS: I. IDENTITS!. I"entitas Pasien #.I"entitas Penanggung Ja$a%N a m a: N a m a: & m u r:& m u r: Jenis Kelamin:Jenis Kelamin: g a m a : g a m a : Pen"i"ikan:Pekerjaan: Pekerjaan: l a m a t: 'ol. Darah:(u%ungan "engan Klien : l a m a t: II. KELUHAN UTAMA!. Keluhan &tama Saat MRS#. Keluhan &tama Saat PengkajianIII. DIAGNOSA MEDISIV. RIWAYAT KESEHATAN !. Ri$a)at Pen)akit Sekarang #. Ri$a)at Kesehatan *ang +alu,. Ri$a)at Kesehatan KeluargaV. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN!. Pola kti-tas Sehari.hari /D+0D+ Di Rumah Di Rumah SakitPola 1emenuhan ke%utuhan nutrisi "an 2airanMakan / MinumJumlah : Jenis : . Nasi :. +auk :. Sa)ur :. Minum :Pantangan : Kesulitan Makan / Minum: &saha Mengatasikesulitan : Makan / MinumJumlah : Jenis : . Nasi :. +auk :. Sa)ur :. Minum/In3us :Pantangan : Kesulitan Makan /Minum : &saha Mengatasikesulitan : Pola Eliminasi4K : Jumlah5 6arna54au5 Masalah5 7araMengatasi.44 : Jumlah5 6arna54au5 Konsistensi5Masalah5 7araMengatasi.Pola Istirahat Ti"ur. Jumlah/6aktu. 'angguan Ti"ur. &1a)a Mengatasi gangguan ti"ur. (al.hal )ang mem1ermu"ah ti"ur. (al.hal )ang mem1ermu"ah %angunPola Ke%ersihan Diri /P(0. 8rekuensi man"i. 8rekuensi Men2u2iram%ut. 8rekuensi 'osok gigi. Kea"aan kukukti9itas +ainkti9itas a1a )ang "ilakukan klien untuk mengisi $aktu luang :#. Ri$a)at Psikologia. Status Emosi!0 4agaimana eks1resi hati "an 1erasaan klien :#0 Tingkah laku )ang menonjol :,0 Suasana )ang mem%ahagiakan klien : ;0 Stressor )ang mem%uat 1erasaan klien ti"ak n)aman : %. 'a)a Komunikasi!0 1akah klien tam1ak hati.hati "alam %er%i2ara /)a / t"k0#0 a1akah 1ola komunikasin)a /s1ontan / lam%at0,0 1akah klien menolak untuk "iajak komunikasi /)a / t"k0;0 1akah komunikasi klien jelas /)a / t"k05 a1akah klienmenggunakan %ahasa is)arat /)a / t"k0.2. Pola Pertahanan!0 4agaimana mekanisme ko1ing klien "alam mengatasimasalahn)a : ". Dam1ak "i Ra$at "i Rumah Sakit!0 1akaha"a1eru%ahanse2ara-sik"an1sikologisselamaklien "i ra$at "i RS : e. Kon"isi emosi / 1erasaan klien!0 1a suasana hati )ang menonjol 1a"a klien /se"ih / gem%ira0#0 1akah emosin)a sesuai "engan eks1resi $ajahn)a /)a / t"k0,. Ri$a)at SosialPola Interaksi!0 Ke1a"a sia1a klien %eres1on :#0 Sia1a orang )ang "ekat "an "i1er2a)a klien :,0 4agaimanakah klien "alam %erinteraksi /akti3 / 1asi305 1akahti1e ke1ri%a"ian klien /ter%uka / tertutu10.;. Ri$a)at S1iritual!0 Ke%utuhan untuk %eri%a"ah / ter1enuhi / ti"ak ter1enuhi 0#0 Masalah. masalah "alam 1emenuhan ke%utuhan s1iritual : ,0 &1a)a untuk mengatasi masalah 1emenuhan ke%utuhans1iritual :VI. PEMERIKSAAN FISIK. Kea"aan &mum4. Pemeriksaan Tan"a.tan"a /menit. Suhu :==..?7. Res1irator) Rate /RR0 :==>/menitC. Pee!"#$%%& W%'%(1. M%)%Kelengka1an "an kesimetrisan mata/ @ / . 05 Kelo1ak mata/1al1e%raoe"em/ @/ . 05 1tosis/"alamkon"isi ti"aksa"ar matateta1mem%uka / @ / . 05 1era"angan / @ / . 05 luka/ @ / . 05 %enjolan / @ /. 05 4ulu mata rontok atau ti"ak5 Konjun2ti9a "an s2lera 1eru%ahan$arna /anemis / an anemis05 6arna iris /hitam5 hijau5 %iru05 Reaksi1u1il terha"a1 2aha)a /miosis/mi"riasis05 Pu1il /isokor / an isokor056arna Kornea2. H"*+&,Ins1eksi "an 1al1asi: mati %entuk tulang hi"ung "an 1osisse1tumnasi /a"akah1em%engkokanatauti"ak0. mati meatus:1er"arahan/@/ . 05 Kotoran/@/ . 05 Pem%engkakan/@/ . 051em%esaran / 1oli1 / @ / . 0-. M+.+)mati %i%ir : Kelainan konginetal / la%ios2isis5 1alatos2isis5 ataula%io1alatos2isis05 $arna %i%ir5lesi / @ / . 054i%ir 1e2ah /@ / . 05mati gigi5gusi5 "anli"ah :7aries/@/ .05Kotoran/@/.05'igi1alsu /@ / . 05 'ingi9itis / @ / . 05 6arna li"ah5 Per"arahan /@ / . 0"an a%ses /@ / . 0.mati oro3aring atau rongga mulut : 4au mulut5 4en"a asing : / a"a/ ti"ak 04. Te."&,%mati %agian telinga luar: 4entuk =&kuran= 6arna =5 lesi / @ / .05 n)eri tekan / @ / . 05 1era"angan / @ / . 05 1enum1ukan serumen/ @/ . 0.Dengan otosko1 1eriksa mem%ran t)m1an) amati5$arna .....5 trans1aransi ......5 1er"arahan / @ / . 05 1er3orasi / @ / . 0.D. Pee!"#$%%& Ke/%.%0 D%& Le(e!1. Ke/%.%Ins1eksi: %entukke1ala/"oli2e1halus/lonjong5 4rakhio2e1halus/%ulat05 kesimetrisan /@/. 0. (i"ro2he1alus / @ / . 05 +uka / @ / . 05"arah / @/.05 Tre1anasi / @ / . 0.Pal1asi : N)eri tekan / @ / . 05 3ontanella / 1a"a %a)i /2ekung /ti"ak0 2. Le(e!Ins1eksi : 4entuk leher /simetris atau asimetris05 1era"angan / @ / .05 jaringan 1arut / @ / . 05 1eru%ahan $arna / @ / . 05 massa / @ / . 0Pal1asi: 1em%esaran kelenjar lim3e / @ / . 05 1em%esaran kelenjartiroi" / @ / . 05 1osisi trakea /simetris/ti"ak simetris00 1em%esaran. Torak "anParu : ................2. PEMERIKSAAN JANTUNGINSPEKSI I2tus 2or"is / @ / . 05 1ele%aran ........2mPALPASIPulsasi 1a"a "in"ing torak tera%a : / +emah / Kuat / Ti"ak tera%a 0PERKUSI4atas.%atas jantung normal a"alah :4atas atas : =======../ N D I7S II 04atas %a$ah : =....................... / N D I7Stra0AUSKULTASI4JIter"engar/tunggal / gan"a5 /keras/ lemah05 /reguler/irreguler 04JIIter"engar/tunggal / gan"a05 /keras/ lemah05 /reguler/irreguler 0 4un)i jantung tam%ahan : 4J III / @ / . 05'allo1 Rh)thm /@ / .05Murmur /@ / . 0Keluhan lain terkait "enganjantung :............................................................F. Pee!"#$%%& A3*1e&INSPEKSI4entuk a%"omen : /2em%ung/2ekung/"atar 05 Massa/4enjolan /@/. 05Kesimetrisan / @ / . 05 4a)angan 1em%uluh "arah 9ena /@ /.0 AUSKULTASI8rekuensi 1eristalti2usus........... >/menit /NDEF,E>/menit54or%or)gmi / @ / . 0PALPASIPal1asi (e1ar : "iskri1sikan :N)eri tekan / @ / . 05 1em%esaran / @ /. 05 1era%aan /keras / lunak05 1ermukaan /halus / %er%enjol.%enjol05te1i he1ar /tum1ul / tajam0 . / N D he1ar ti"ak tera%a0.Pal1asi +ien : 'am%arkan garis %a)angan S2huGner "an1em%esarann)a ............ Dengan 4imanual lakukan 1al1asi "an"iskr1isikann)eri tekanterletak1a"agarisS2uGnerke%era1a : ............./ menunjukan 1em%esaran lien 0Pal1asi 11en"ik : 4uatlah garis %a)angan untuk menentukan titikM2. 4urne). n)eri tekan / @ / . 05 n)eri le1as / @ / . 05 n)eri menjalarkontralateral / @ / . 0.Pal1asi 'injal : 4imanual "iskri1sikan : n)eri tekan/ @/ . 051em%esaran / @ / . 0. /N D ginjal ti"ak tera%a0. PERKUSI Normaln)a hasil 1erkusi 1a"a a%"omen a"alah t)m1ani.Keluhan lain )ang "irasakan terkait "engan P>. %"omen : ..............G. Pee!"#$%%& Ge&e)%."% *%& Re#)%.%. Ge&e)%."% P!"%I&$/e#$" 4Ram%ut 1u%is /%ersih / ti"ak %ersih 05 lesi / @ / . 05 %enjolan / @ / . 0+u%anguretra: 1en)um%atan/ @/ . 05 (i1os1a"ia/ @/ . 05E1is1a"ia / @ / . 0P%./%$"Penis : n)eri tekan / @ / . 05 %enjolan / @ / . 05 2airan ......................S2rotum "an testis : %eniolan / @ / . 05 n)eri tekan / @ / . 05 Ke.%"&%&5#e.%"&%& 6%&, )%/%# /%*% $7!1)+ 4(i"ro2hele / @ / . 05 S2rotal (ernia / @ / . 05 S1ermato2hele / @ / . 0E1i"i"imal Mass/No"ular)ti / @ / . 0 E1i"i"imitis / @ / . 05 Torsi 1a"asaluran s1erma / @ / . 05 Tumor testis2ular / @ / . 0I&$/e#$" *%& /%./%$" He!&"% 4Inguinal hernia / @ / . 05 3emoral hernia / @ / . 05 1em%engkakan/ @ / . 03. P%*% W%&")%I&$/e#$"Ke%ersihan ram%ut 1u%is /%ersih / kotor05 lesi / @ / . 05eritema / @ / .05 ke1utihan / @ / . 05 1era"angan / @ / . 0.+u%ang uretra : stenosis/sum%atan / @ / . 0H. Pee!"#$%%& P+&,,+&, D%& T+.%&, Be.%#%&,Periksaa"ati"akn)alesi 1a"akulit1unggung5 1akahter"a1atkelainan %entuk tulang %elakang5 1akah ter"a1at "e3ormitas1a"a tulang %elakang5 a1akah ter"a1at 3raktur atau ti"ak5 a"akahn)eri tekan.I. Pee!"#$%%& E#)!e")%$2M+$#+.1$#e.e)%.%. I&$/e#$"Otot antar sisi kanan "an kiri /simetris / asimetris05 "e3ormitas /@ /.05 3raktur/@/.0 lokasi 3raktur=5 jenis3raktur==ke%ersihanluka==5 ter1asang 'i% / @ / . 05 Traksi / @ / . 03. P%./%$"Oe"em:+ingkar lengan: ===+akukan uji kekuatanotot :J. Pee!"#$%%& F+&,$" Pe&*e&,%!%&2Pe&,("*+2)e&,1!1#%&U'" #e)%'%%& /e&*e&,%!%& 4Tes %isik5 Dengan arloji5 Uji weber :seim%ang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri0 Uji rinne : hantarantulangle%ihkeras / lemah/ sama "i%an"ing"enganhantaranu"ara0 Uji swabach : memanjang / memen"ek / samaU'" Ke)%'%%& Pe&7"+%&"engan menggunakan rangsang %au.%auan.Pee!"#$%%& )e&,,1!1#%&: lakukan1emeriksaan tonsil5 a"akahn)eri telan.K. Pee!"#$%& F+&,$" Pe&,."(%)%&o Pemeriksaan