Pemeriksaan fisik

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL

OLEH:

1. MEGA NURUL ANAH

(20120320162)

2. HERMANSYAH

(20120320163)

3. DWI NOVI SUSANTI

(20120320164)

4. BELLA RIZKY ANDRIANI(20120320165)

5. INDRAJIF MEGANANDA

(20120320166)

6. AGUS GUNADI

(20120320168)

7. FYONNA PUTRI CAHYA S.(20120320169)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014FORMAT PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL

A. Identitas diri klien Nama

:

Tempat, tanggal lahir:

Usia

:Jenis kelamin

:Alamat

:

Status perkawinan:

Agama

:

Pendidikan

:

Suku

:

Pekerjaan

:B. Keluhan utama

Nyeri, mual dan muntah, kembung dan sendawa, diare, konstipasiC. Riwayat kesehatanAnamnesis:1. Pengkajian rongga mulut: Apakah ada keluhan nyeri pada bibir, gusi, gigi, lidah atau tenggorokan? Bila ada, kaji dengan pendekatan OPQRSTUV Apakah ada keluhan abnormalitas (lesi, iritasi, pembengkakan). Pada rongga mulut?Berapa lama keluhan tersebut? Bagaimana cara pasien untuk menghilangkan keluhan? Bagaimana cara pasien dalam melakukan perawatan mulut? Berapa kali pasien melakukan sikat gigi? Apakah ada keluhan bengkak pada leher? Apakah keluhan disertai adanya nyeri, demam, peningkatan produksi air liur? Apakah ada riwayat merokok? Apakah ada riwayat melakukan pemeriksaan dengan ahli gigi atau ahli bedah mulut? Apakah ada riwayat pembedahan rongga mulut? Apakah menggunakan gigi palsu?2. Pengkajian esofagus: Bagaimana nafsu makan pasien. Apakah tetap sama, meningkat, atau menurun? Adakah ketidaknyamanan saat menelan? Bila ada, apakah terjadi pada makanan tertentu?Apakah hubungan dengan nyeri?Apakah perubahan posisi mempengaruhi ketidaknyamanan?Pasien ditnayakan untuk menggambarkan pengalaman nyeri.Adakah yang memperberat nyeri? Adakah ada gejala lain yang terjadi secara reguler, seperti regurgitasi, regurgitasi nokturnal, eruktasi (kembung), nyeri ulu hati, tekanan substernal, sensasi makanan menyangkut ditenggorokan, perasaan penuh setelah makan-makanan dalam jumlah sedikit, mual, muntah, atau penurunan berat badan? Apakah gejala meningkat dengan emosi? Bila pasien melaporkan adanya keluhan ini, perawat menanyakan waktu kejadiaannya; hubungan dengan makan; faktor penghilang atau pemberat seperti perubahan posisi, kembung, antasida, atau muntah.3. Pengkajian lambung Apakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual, atau muntah? Apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas atau pengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alkoho? Bagaimanakah keluhan-keluhan tersebut hilang atau berkurang? Apakah dengan menggunakan obat atau dengan istirahat? Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat? Adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung? Apakah ada riwayat penggunaan obat anti inflamasinon steroid (NSAIDs)? Berapa Lama? Bagaimana cara minum obat-obat tersebut? Diet apa yang beru dimakan selama 72 jam?4. Pengkajian intestinal

Apakah ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri punggung bawah? Bila ada, kaji nyeri dengan pendekatan OPQRSTUV. Apakah ada riwayat keluarga tentang adanya kanker, penyakit ginjal, alkoholisme, hipertensi, atau penyakit jantung.

Apakah pasien pernah mengalami pembedahan abdominal, trauma, atau pengujian diagnostik pada saluran gastrointestinal.

Apakah pasien pernah mengalami perubahan berat badan atau intoleransi terhadap diet, contoh mual, muntah, kejang, terutama dalam 24 jam terakhir.

Apakah pasien wanita sedang mengandung atau tidak; perhatikan periode menstruasi terakhirnya.

Apakah ada kolostomi? Berapa lama tindakan ini dilaksanakan?Apakah ada keluhan sekunder dari intervensi kolostrom?Bagaimana pengetahuan pasien tentang perawatan rumah kolostomi?

5. Pengkajian anus dan feses

Apakah ada penggunaan laksatif, keluhan konstipasi? Apakah ada keluhan diare?Apakah keluhan disertai nyeri abdomen? Apakah adaperubahan pada konsistensi dan warna feses?

Apakah feses bercampur darah atau berlendir? Apabila ada darah yang keluar dari anus, deskripsikan kualitas darah apakah darah segar atau darah dengan warna gelap seperti ter? Darah segar menandakan perdarahan terjadi pada saluran gastrointestinal bawah, sedangkan darah dengan warna gelap berasal dari saluran gastrointestinal atas.

Apakah ada riwayat tindakan diagnostic atau terapi pada keluhan rectum dan anus? Apakah ada riwayat pembedahan kolorektal?

6. Pengkajian organ aksesoris Apakah adanya keluhan digestif? Apabila ada berapa keluhan tersebut?Bagaimana usaha pasien untuk menurunkan keluhan?

Apakah ada riwayat perubahan mental dan gangguan motorik? Biasanya gejala ini series didapatkan pada pasien dengan ensefalo hepatic atau sirosis hepatis pada fase lanjut.

Apakah ada riwayat perubahan mental berat badan atau intoleransi terhadap diet, contoh mual, muntah, kejang, terutama dalam 24jam terakhir.

Apakah ada keluhan sekunder sendaw, kesulitan menelan, flatulensi, muntah berdarah (hematemesis), feses kehitaman atau tampak seperti ter (melena), jantung terasa terbakar, diare, atau konstipasi.

Apabila adapembesaran abdomen, tanyakan berapa lama awitan tersebut? Apakah pembesaran tersebut berlangsung cepat?Apakah ada keluhan sekunder seperti sesak napas atau mengalami penurunan berat badan secara drastis?

Tanyakan mengenai riwayat keluarga tentang adanya kanke, penyakit ginjal, alkoholisme, hipertensi, atau penyakit jantung.

Apakah ada riwayat penggunaan alcohol yang biasa pasien lakukan? Bila ada berapa lama dan apakah memberikan dampak adiksi?

Tanyakan apakah pasien menggunakan zat, atau obat yang bersifat hepatotoksik.D. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit sekarang, keluhan-keluhan yang sedang dirasakan, perubahan-perubahan yang terjadi, obat yang sedang dikonsumsi.E. Riwayat kesehatan terdahulu

Riwayat penyakit terdahulu, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat alergi, riwayat nutrisi, riwayat pola hidup.

F. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

1. Ikterus atau jaundice (sklera dan kulit bewarna kuning atau kuning kehijauan)

2. Koheksia dan atrofi: kondisi tubuh kurus dan lemah, kulit keriput pada abdomen dan anggota badan3. Pigmentasi kulit: Pigmentasi tipe adison pada puting susu, lipatan palmaris, daerah-daerah yang tertekan dan mulut4. Tangan: 1/3 jari tangan mengalami clubbing(pada penderita sirosis)5. Bibir: Warna, tekstur,hidrasi dan lesi6. Rongga mulut: Mukosa bukal(mengetahui adanya ikterik/pucat), permukaan mukosa kanan, kiri, atas dan bawah), posterior mukosa Pipi (benjolan dalam/ulserasi, warna, adanya edema, retraksi, perdarahan dan lesi pada gusi) Gusi (warna, kelembapan dan tekstur) Mulut (ulkus) Gigi (posisi, kesejajaran, karies gigi, molar, tartar disepanjang dasar gigi, daerah ekstraksi dan warna)7. Lidah dan Dasar mulut: Inspeksi (penyimpangan, tremor, keterbatasan gerak (untuk menguji adanya sarah hipoglosum), refleks muntah ketika menjulurkan lidahnya terlalum panjang, kesimetrisan, mobilitas lidah (menaikan lidah keatas dan kesamping,warna, ukuran, posisi dan tekstur), bagian dasar mulut (warna, adanya pembengkakan dan lesi). Palpasi (memegang ujung lidah dengan kasa dan menarik dengan hati-hatikesatu sisi, apabila menggunakan sarung tangan disepanjang lidah dan dan dasar apakah terdapat pengerasan atau ulserasi, varises(vena membengkak dan berkelok-kelok).8. Kelenjar parotis: Palpasi (pada daerah parotis, meraba otot masseter, palpasi parotis di belakang otot masseter dan depan telinga).b. Pemeriksaan fisik abdomenInspeksi1. Kulit

Inspeksi warna kulit abdomen, adanya jaringan parut, pembesaran vena, lesi, striae (tanda guratan-guratan karena obesitas, kehamilan) dan adanya lubang buatan menunjukan adanya daerah drainase yang terjadi akibat pembedahan atau kolostomi.

2. Kesimetrisan Abdomen

Inspeksi kontur, kesimetrisan dan gerakan permukaan abdomen, memperhatikan adanya massa, penonjolan atau distensi. AuskultasiMendengarkan bising usus dari motilitas usus dan mendeteksi bunyi vascular. PerkusiMengetahui letak organ-organ yang berada di bawahnya, tulang, massa dan membantu mengungkapan adanya udara di dalam lambung.PalpasiPalpasi nyeri tekan dan adanya massa.c. Pemeriksaan Rektal-AnusInspeksi Inspeksi kondisi abnormalitas pada anus, meliputi:1. Fisura-in-ano merupakan retakan pada dinding anus yang cukup nyeri sehingga menghambat pemeriksaan rectal dengan jari.

2. Hemoroid merupakan suatu kondisi pemekaran pembuluh darah vena akibat bendungan vena usus.

3. Prolaps rekti, lipatan sirkumferensial dari mukosa yang berwarna merah terlihat menonjol dari anus.

4. Fistel-in-ano, lubang dari fistel (4 cm dari anus) 5. Karsinoma anus, dapat terlihat sebagai masa yang berbentuk kembang kol pada pinggir anus.Palpasi : Colok Anus (Colok Dubur)Palpasi dinding rectum untuk mengetahui adanya lesi, inspeksi sarung tangan untuk mengetahui adanya darah segar atau melena, dan inspeksi adanya mucus atau pus serta warna dari feses. d. Pemeriksaan organ aksesoris

Palpasi dan perkusi hati

Palpasi mencari tepi bawah hati untuk mengetahui adanya pembesaran hati, nyeri tekan, perkusi adanya asites (penumpukan cairan).