FORMAT PENGKAJIANBIODATANama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Pekerjaan Agama Status perkawinan Pendidikan Alamat Telepon Tanggal masuk No. Register Diagnosa medis KELUARGA Nama Usia Pendidikan Agama Pekerjaan Hubungan dg klien : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................ : ........................................

: .. : .. : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ......................................................................................................

DATA UMUMTanggal .. jam Keluarga yang dapat dihubungi Telp .. Masuk : Dari rumah sendirian kursi roda Dari rumah dengan keluarga ambulan brankar. jalan

emergensi lainnya ( sebutkan) .. Alat yang digunakan : Lainnya ............................

Alasan masuk RS .................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Masuk RS terakhir tanggal : ............... Alasan .................................................................... Riwayat penyakit sekarang ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................

1

Riwayat kesehatan keluarga : . . Riwayat pengobatan sebelumnya : ......................................................................................... Jenis obat Dosis Dosis sebelumnya Frekuensi

Bbb

POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan Manajemen Kesehatan Menggunakan : Tembakau (merokok) : Tidak Berhenti Ya pak/hari > 2 pak Alkohol : Tgl terakhir ...................... Jumlah ................ Jenis .................................. Lama mengkonsumsi alkohol ................................................................................... Alergi (obat, makan, lainnya) : Tidak Ya, Reaksi ............................................

2.

Kebutuhan Oksigenasi Pola nafas Batuk Sputum Gaya hidup Lain-lain : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Kesulitan nafas : ........................................................................................................

3.

Kebutuhan Kenyamanan Gambaran nyeri : ........................................................................................................ Lokasi nyeri Durasi nyeri : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Kuantitas nyeri : ........................................................................................................ Kualitas nyeri : ........................................................................................................ Penyebab nyeri : ........................................................................................................ Efek nyeri : ........................................................................................................

Adaptasi nyeri : ........................................................................................................ Lain-lain : ........................................................................................................

4.

Keamanan & Keselamatan Faktor resiko infeksi : ............................................................................................... Faktor resiko jatuh : ............................................................................................... Faktor resiko cedera : ............................................................................................... Lain-lain : ...............................................................................................

2.

Pola Aktifitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung / tidak mampu. Aktifitas Mandi Berpakian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah 0 1 2 3 4

3.

Pola Istirahat dan Tidur Waktu tidur : jumlah ............ frekuensi ................... kualitas (sering terbangun) ...... Insomnia : Tidak Ya Somnobolisme : Tidak Ya Lain-lain : ...................................................................................................................

4.

Pola Nutrisi Metabolik Diet khusus ................................................................................................................ Anjuran diet sebelumnya : Nafsu makan : Stomatitis Normal Ya Tidak Menurun Mual Muntah

Meningkat

3

BB naik turun 6 bulan terakhir : Kesulitan menelan : Tidak

tidak Ya

Ya ...................... Kg (naik / turun) Cairan Tidak Makanan padat Ya

Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan :

Lain-lain : ................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 5. Pola Eliminasi Kebiasaan BAB : ...........x/hari, tgl BAB terakhir ................................ Normal, Konstipasi Diare inkontinensia Lainnya ..................................... Kebiasaan BAK : Tidak bisa ditahan Inkontinensia : Kadang-kadang Normal, Frekuensi .................... Hematuri Retensi Tidak Ya Kesulitan menahan Disuria Nokturia Malam

Total Siang Tidak sampai di toilet

Penggunaan bantuan :

kateter, Lainnya ...........................................................

6.

Pola Kognitif Perceptual Status mental : Bicara : Sadar Afasia Gagap Jawa Bisa Tidak Sesuai Tidak, sebutkan ......................................... Tuli (kanan / kiri ) Orientasi Afasia Madura Tidak Bingung Blocking Indonesia Lainnya .............. Tidak ada respon

Normal

Bahasa yang digunakan : Kemampuan membaca : Mengartikan : bisa

Kemampuan interaksi : Pendengaran : Normal Alat bantu pendengaran

terganggu ( kanan / kiri ) Tinitus (denging)

Penglihatan : Normal Kaca mata Lensa kontak terganggu (kanan / kiri ) Buta (kanan/kiri) Kabur (kanan / kiri ) lainnya, sebutkan .................................................................................................. Vertigo : Ya Tidak

Lain-lain : ..................................................................................................................

7.

Pola Konsep Diri Harga diri : Ideal diri : Identitas diri : Gambaran diri : Peran : Tidak terganggu Tidak terganggu Tidak terganggu Tidak terganggu terganggu, sebutkan ......................................... terganggu, sebutkan ........................................... terganggu, sebutkan ..................................... terganggu, sebutkan ..................................

Tidak terganggu

terganggu, sebutkan ................................................

8.

Pola Koping Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya) ................... ................................................................................................................................... Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : Takut terhadap kekerasan : Tidak Tidak Ya

Ya, siapa ................................................

Pandangan terhadap masa depan : ............................................................................. (rata-rata dari 1 = pesimistis s/d 10 = optimistis)

9.

Pola Seksual Reproduksi Menstruasi terakhir ................................................................................................... Masalah menstruasi : Papsmear terakhir : Tidak Normal Ya Tidak, sebutkan ............................................... Ya Tidak

Perawatan payudara setiap bulan :

Pola Seks selama masuk RS ......................................................................................

10.

Pola Peran Berhubungan Status perkawinan ..................................................................................................... Pekerjaan ................................................................................................................... Kualitas bekerja : Sebulan berhenti, Tidak bekerja, Lama.

Sistem dukungan : Pasangan, tetangga / teman, Tidak ada, Lainnya ................................................................................................................... Dukungan keluarga selama masuk RS .......................................................................

11.

Pola Nilai dan Kepercayaan Agama ........................................................................................................................ Larangan agama : Tidak Ya (sebutkan) ......................................................... tidak Ya (sebutkan) ................

Permintaan rohaniawan selama masuk RS :

.................................................................................................................................... PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum & Tanda-tanda Vital TB : ......... Cm. BB : ..........Kg. Tekanan darah : ................ mmHg. RR : ......... x/menit. Suhu : ......... oC. Nadi : ....... ( Kuat / lemah; teratur / tidak)

5

Keadaan umum : composmentis. koma. delirium 2. Kepala Bentuk kepala Kulit kepala Mata Hidung Telinga Mulut Lain-lain

Apatis.

somnolen

sopor.

: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .........................................................................................................

Keadaan rambut : .........................................................................................................

3.

Leher Bentuk leher : ............................................................................................................ Kelenjar tiroid : ............................................................................................................ Trakea Lain-lain : ............................................................................................................. : ............................................................................................................

4.

Dada dan Paru Bentuk dada Kesimetrisan Keadaan kulit : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ........................................................................................................

Sifat pernafasan : ........................................................................................................ Irama pernafasan : ........................................................................................................ Nyeri tekan Massa Peradangan Ekspansi dada : ......................................................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : .........................................................................................................

Taktil vremitus : ......................................................................................................... Batas-batas paru : ......................................................................................................... Suara pernafasan : ........................................................................................................ Lain-lain 5. Jantung Ukuran & bentuk : ........................................................................................................ Bunyi jantung Lain-lain 6. Payudara Ukuran & bentuk : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Kesimetrisan Warna kulit Massa Peradangan Lain-lain 7. Abdomen

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Bentuk & warna : ......................................................................................................... Peradangan : ........................................................................................................... Suara perkusi : ........................................................................................................... Peristaltik usus : ........................................................................................................... Nyeri tekan Massa Lain-lain 8. Genetalia Rambut pubis : ............................................................................................................. Keadaan kulit : ............................................................................................................. Ukuran Lain-lain 9. : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. Peradangan : .............................................................................................................. : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ..........................................................................................................

Rektum & Anus Bentuk Masa Lain-lain : ................................................................................................................ : ................................................................................................................ : ................................................................................................................

Peradangan : ................................................................................................................

10. Ekstremitas Ekstremitas atas Lain-lain 11. Kulit Dan Kuku Warna Bentuk Tekstur : ................................................................................................................ : ................................................................................................................ : ................................................................................................................ : .................................................................................................... : ....................................................................................................

Ekstremitas bawah : ....................................................................................................

Kelembaban : ................................................................................................................ Peradangan : ................................................................................................................ Lain-lain : ................................................................................................................

7

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK .. .. .. .. . . THERAPI . .. .. .. .. .. RENCANA PULANG Tinggal : Sendirian, Dengan ........................ Rumah, Tidak tahu, Tidak diketahui. Lainnya

Keinginan tinggal setelah pulang :

(sebutkan) ..................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : Home care, Puskesmas, Lainnya (sebutkan) .................................................................................................. ....................................................................................................................................... Kendaraan yang digunakan saat pulang : Bus / taksi, Tidak tahu. Antisipasi terhadap kekurangan stetalh pulang? Antisipasi masalah perawatan diri ? Mobil, Tidak, Tidak, Ambulan, Ya. Ya.

Bantuan yang diperlukan setealh pulang ? Tidak, Ya (sebutkan) ....... ................................................................................................................ ....................... ....................................................................................................................................... La in lai n: .... .... .... .... ....

.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 9

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

(N a m a 11

& Ta nd a Ta ng an ) Ta ng ga l .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....