Format Pengkajian

5/7/2018 Format Pengkajian - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-559abb4806c5f 1/17

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS

Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………

Umur : ……………. Umur : ………………

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………

Agama : ……………. Agama : …………….

Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….

Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….Alamat : ……………. Alamat : …………….

Status perkawinan : ………...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….

b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….

c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap

kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………

d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas

………

e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….

f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….

g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….

h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI

A. Riwayat Menstruasi :

• Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )

• Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………

• HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :



Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi

perdarahan Jenis bb pj

C. Kehamilan Sekarang :

Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg

Imunisasi : TT 1 – sudah – belum

TT2 – sudah – belum

ANC berapa kali ………………………………

Keluhan selama hamil :

– mual

– muntah

– pusing

Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil – ya – tidak

Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

• Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak

• Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak

• Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak



• Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak

• KB : ( ) Ya ( ) Tidak

• Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

D. Persalinan Sekarang :

1. Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..

– teratur – tidak

interval ……………………………………

lama ………………………………………

Kekuatan …………………………………

2. Pengeluaran Pervagina

Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.

Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….

Hasil ………………………

Effecement …………%

Ketuban : + / -

Presentasi anak …………

Bidang Hodge ………….

4. Kala Persalinan :

a. Kala I :

- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….

- Lama kala I :……… Jam ………..Menit

- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :

- Mulai : Tgl ………….. Jam………….

- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit

- Pengobatan yang didapat : ………………….

- Penyulit : ………………….

- Cara mengatasi : ……………………………- Keadaan bayi :

Lahir tgl : ……………… Jam ……………..

Jenis Kelamin : L / P

Apgar Score 1 : ……………….

Apgar Score 5 : ……………….

c. Kala III



- Mulai : Tgl ………………Jam………………….

- TFU ………………….kontraksi uterus : – baik – jelek

- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.

- Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan

ebutkan ……………..

- Kotiledon : – lengkap – tidak

- Selaput : – lengkap – tidak

- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.

- Pengobatan yang didapat : ………………………….

d. Kala IV :

- Keadaan Umum : …………………

- Tanda vital :

TD : …………..mmHg P : …………X/menit

N : ………….X/menit S :………….°C

- TFU : ……………………………

- Kontrakssi uterus : – baik – jelek

- Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC

- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi

Jumlah Hecting : ………..

5. Keadaan Bayi :

a. BB : ………………gram

b. PB : ………………CM

c. Pusat: – Normal – Abnormal

d. Perawatan tali pusat :

– Alkohol 70%– Bethadine

– Lainnya :……………

e. Anus : – berlubang – tertutup

f. Suhu : …………°C

g. Lingkar kepala :

Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.



Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm

Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.

h. Kelainan kepala :

– Caput succedanum – Cephal Hematoma

– Hidocephalus – Microcephalus

An encephalus

Lain – lain :………………

Pengobatan yang didapat :………………………………….

E. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang …………………………..

Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………

Lama Persalinan :

Kala I : …………………. Jam

Kala II : …………………..JamKala III : …………………..Jam

Kala IV : ………………….. Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

• Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

• Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..

• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..

• Masalah yang terjadi : …………………………………………

4. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...

Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….

Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit diabetes mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………



5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi

a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari

b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………

c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………..

d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi

BAK

a. Frekwensi : ……………..kali

b. Warna : ……………..

c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………1)

2) BAB

a. Frekwensi : ……………..kali

b. Warna : ……………..

c. Bau : ……………..

d. Konsistensi : ……………..

e. Keluhan : ……………..

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi

• Frekwensi : …………………x/hari

• Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene

• Frekwensi :………………….x/hari

• Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut

• Frekwensi : …………………x/hari

• Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

• Lama tidur : …………. Jam /hari

• Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………

Keluhan : …………………………………………………………………….

5. Pola aktifitas dan latihan

• Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………



• Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam

• Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak

Jenisnya : ……………………………………………………………………

Frekwensi : ………………………

• Kegiatan waktu luang : ………………………

• Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak ϖ

Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak ϖ

Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak ϖ

6. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………

• Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit• Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit

• Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm

1. Sistem penglihatan

• Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris

• Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis

• Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

• Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

• Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah

• Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan

• Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan

• Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah

• Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak

( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas

• Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler

( ) Ronkhi ( ) Wheezing

• Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak



• Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung

• Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit

• Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

• Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

• Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

• Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas

• Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk

( ) Seperti terbakar

( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan

• Keadaan mulut

• Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak• Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak

• Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

• BAK

- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

- Jumlah : …………cc/24jam

- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan

( ) Merah ( ) Putih

- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

• Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

• Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan

• Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak

• Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

• Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla• Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak

• Areolla mammae : ……………………..

• Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )

• Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum



PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITALANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL

a) Inspeksi

• Membesar : ya/tidak

• Arah : ………………..

• Linea : Alba/Negra

• Striae : Albicans/Lividae

• Luka bekas operasi :

( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi

• Leopold I :

TFU:………………….

.berisi………………

• Leopod II ……………….

• Leopold III : …………….

• Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen

• Osborn Test : ………………………..

• TBJ :………………….

• Kontraksi :……………

c) Auskultasi :

DJJ :……………. ……….

Data Tambahan :

………………………………………………..



………………………………………………..

……………………………………………….

……………………………………………… d) Inspeksi

• Mengecil : ya/tidak

• Arah : ………………..

• Linea : Alba/Negra

• Striae : Albicans/Lividae

• Luka bekas operasi :

( ) Ya ( ) Tidak

PERINEUM

• Utuh / laserasi Ya ./ Tidak

• Episiotomi : Ya / Tidak

Jenis episiotomi :

( ) Medialis( ) Lateralis

( ) Mediolateralis

• Ruptur : Ya / Tidak

• Tanda – tanda infeksi : …………………

• Lokhea : ………………………………..

Warna :……………….………………..

Banyaknya : …………………………...

Bau : …………………………………..

Oedem / Hematom : …………………..

I. PALPASI

• TFU:………………….

• Kontraksi :……………

• Kondisi vesika urinaria

Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :……………………………………………………………………2. USG :……………………………………………………………………………..

3. Rontgen : …………………………………………………………………………

4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

F. DATA TAMBAHAN



……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Barabai, …………………………2005.

Pemeriksa

(……………………………….……..)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF



RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO

DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

( SOAP )



PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN



Nama Mahasiswa :

N. I. M :

Prosedur Keperawatan :

Hari / Tanggal / Semester :

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan.

Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn sesusi dengan kebutuhan).

Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar.



Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang baru dilakukan.

Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar.

Komunikasi.

Format Pengkajian

Documents

Transcript of Format Pengkajian