Format Pengkajain

7/23/2019 Format Pengkajain

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajain 1/17

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS_____________________

DI RUANG _______________RS ___________

Oleh:

Nama :

NIM :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG



2015-2016FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian :

Jam Pengkajian :Ruang/Kelas :

No. Register :

Tgl. MRS :

I. IDENTITS!. I"entitas Pasien #. I"entitas Penanggung

Ja$a%N a m a : N a m a :

& m u r :& m u r :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

g a m a : g a m a :

Pen"i"ikan :Pekerjaan :Pekerjaan : l a m a t :

'ol. Darah :(u%ungan "engan Klien :

l a m a t :

II. KELUHAN UTAMA

!. Keluhan &tama Saat MRS

#. Keluhan &tama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

!. Ri$a)at Pen)akit Sekarang

#. Ri$a)at Kesehatan *ang +alu

,. Ri$a)at Kesehatan Keluarga



GENOGRAM



V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

!. Pola kti-tas Seharihari D+0 ADL Di R!"# Di R!"# S"$i%

Pola 1emenuhan ke%utuhan

nutrisi "an 2airan

Makan / Minum

Jumlah :

Jenis :

Nasi : +auk : Sa)ur : Minum :Pantangan :

Kesulitan Makan / Minum :

&saha Mengatasi kesulitan :

Makan / Minum

Jumlah :

Jenis :

Nasi : +auk : Sa)ur : Minum/In3us :Pantangan :

Kesulitan Makan / Minum

:

&saha Mengatasi

kesulitan :

Pola Eliminasi

4K : Jumlah5 6arna5 4au5

Masalah5 7ara Mengatasi.

44 : Jumlah5 6arna5 4au5

Konsistensi5 Masalah5 7ara

Mengatasi.

Pola Istirahat Ti"ur

Jumlah/6aktu

'angguan Ti"ur &1a)a Mengatasi

gangguan ti"ur (alhal )ang

mem1ermu"ah ti"ur (alhal )ang

mem1ermu"ah %angun

Pola Ke%ersihan Diri P(0

8rekuensi man"i 8rekuensi Men2u2i

ram%ut 8rekuensi 'osok gigi Kea"aan kuku



kti9itas +ain

kti9itas a1a )ang "ilakukan

klien untuk mengisi $aktu

luang

#. Ri$a)at Psikologia. Status Emosi

!0 4agaimana eks1resi hati "an 1erasaan klien :

#0 Tingkah laku )ang menonjol :

,0 Suasana )ang mem%ahagiakan klien :

;0 Stressor )ang mem%uat 1erasaan klien ti"ak n)aman :

%. 'a)a Komunikasi

!0 1akah klien tam1ak hatihati "alam %er%i2ara )a / t"k0#0 a1akah 1ola komunikasin)a s1ontan / lam%at0

,0 1akah klien menolak untuk "iajak komunikasi )a / t"k0

;0 1akah komunikasi klien jelas )a / t"k05 a1akah klien

menggunakan %ahasa is)arat )a / t"k0.

2. Pola Pertahanan

!0 4agaimana mekanisme ko1ing klien "alam mengatasi

masalahn)a :

". Dam1ak "i Ra$at "i Rumah Sakit

!0 1akah a"a 1eru%ahan se2ara -sik "an 1sikologis selama

klien "i ra$at "i RS :

e. Kon"isi emosi / 1erasaan klien

!0 1a suasana hati )ang menonjol 1a"a klien se"ih / gem%ira0

#0 1akah emosin)a sesuai "engan eks1resi $ajahn)a )a / t"k0



,. Ri$a)at SosialPola Interaksi

!0 Ke1a"a sia1a klien %eres1on :

#0 Sia1a orang )ang "ekat "an "i1er2a)a klien :

,0 4agaimanakah klien "alam %erinteraksi akti3 / 1asi305 1akah

ti1e ke1ri%a"ian klien ter%uka / tertutu10



;. Ri$a)at S1iritual!0 Ke%utuhan untuk %eri%a"ah ter1enuhi / ti"ak ter1enuhi 0#0 Masalah masalah "alam 1emenuhan ke%utuhan s1iritual :

,0 &1a)a untuk mengatasi masalah 1emenuhan ke%utuhans1iritual :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

. Kea"aan &mum

4. Pemeriksaan Tan"atan"a <italST SE4E+&M SKIT

Tekanan Darah TD0 : ===mm(g

Na"i :==..>/menit Suhu :==..?7 Res1irator) Rate RR0 :==

>/menit

ST PEN'KJIN

Tekanan Darah TD0 : ===mm(g

Na"i :==..>/menit Suhu :==..?7 Res1irator) Rate RR0 :==

>/menit

&' P(!()i$*""+ W","#1' M"%"Kelengka1an "an kesimetrisan mata @ / 05 Kelo1ak mata/1al1e%raoe"em @ / 05 1tosis/"alam kon"isi ti"ak sa"ar mata teta1mem%uka @ / 05 1era"angan @ / 05 luka @ / 05 %enjolan @ / 05 4ulu mata rontok atau ti"ak5 Konjun2ti9a "an s2lera 1eru%ahan$arna anemis / an anemis05 6arna iris hitam5 hijau5 %iru05 Reaksi1u1il terha"a1 2aha)a miosis/mi"riasis05 Pu1il isokor / an isokor056arna Kornea

2' Hi+.Ins1eksi "an 1al1asi : mati %entuk tulang hi"ung "an 1osisse1tum nasi a"akah 1em%engkokan atau ti"ak0. mati meatus :1er"arahan @ / 05 Kotoran @ / 05 Pem%engkakan @ / 051em%esaran / 1oli1 @ / 0

/' M% mati %i%ir : Kelainan konginetal la%ios2isis5 1alatos2isis5 ataula%io1alatos2isis05 $arna %i%ir5 lesi @ / 05 4i%ir 1e2ah @ / 05 mati gigi 5gusi5 "an li"ah : 7aries @ / 05 Kotoran @/ 05 'igi1alsu @ / 05 'ingi9itis @ / 05 6arna li"ah5 Per"arahan @ / 0"an a%ses @ / 0.



mati oro3aring atau rongga mulut : 4au mulut5 4en"a asing : a"a/ ti"ak 0' T(i+."

mati %agian telinga luar: 4entuk =&kuran = 6arna =5 lesi@ / 05 n)eri tekan @/ 05 1era"angan @/ 05 1enum1ukan serumen

@ / 0. Dengan otosko1 1eriksa mem%ran t)m1an) amati5$arna .....5 trans1aransi ......5 1er"arahan @ / 05 1er3orasi @ / 0.



D' P(!()i$*""+ K(""3 D"+ L(#() 1' K(""Ins1eksi : %entuk ke1ala "oli2e1halus/lonjong5 4rakhio2e1halus/

%ulat05 kesimetrisan @/ 0. (i"ro2he1alus @ / 05 +uka @ / 05"arah @/05 Tre1anasi @ / 0.

Pal1asi : N)eri tekan @ / 05 3ontanella / 1a"a %a)i 2ekung /ti"ak0

2' L(#() Ins1eksi : 4entuk leher simetris atau asimetris05 1era"angan @ /

05 jaringan 1arut @ / 05 1eru%ahan $arna @ / 05 massa @ / 0Pal1asi : 1em%esaran kelenjar lim3e @ / 05 1em%esaran kelenjar

tiroi" @ / 05 1osisi trakea simetris/ti"ak simetris03 1em%esaran <ena jugularis @ / 0

E' P(!()i$*""+ T#4)"$*""1' PEMERIKSAAN PARUINSPEKSI 4entuk torak Normal 2hest / Pigeon 2hest / 8unnel 2hest /

4arrel 2hest05 Susunan ruas tulang %elakang K)1osis / S2oliosis / +or"osis05 4entuk "a"a simetris / asimetris05 kea"aan kulit Retrasksi otot %antu 1erna3asan : Retraksi inter2osta @ / 05

retraksi su1rasternal @ / 05 Sternomastoi" @ / 05 1erna3asan2u1ing hi"ung @ / 0.

Pola na3as : Eu1nea / Taki1neu / 4ra"i1nea / 1nea / 7hene

Stokes / 4iotAs / Kusmaul0 mati : 2ianosis @ / 05 %atuk 1ro"ukti3 / kering / "arah 0.PALPASIPemeriksaan taktil / 9o2al 3remitus : getaran antara kanan "an kiritera%a sama / ti"ak sama0. +e%ih %ergetar sisi ............................PERKUSI rea 1aru : sonor / (i1ersonor / "ullnes 0 AUSKULTASI Suara na3as rea <esikuler : %ersih / halus / kasar 0 5 rea

4ron2hial : %ersih / halus / kasar 0 rea 4ronko9esikuler %ersih / halus / kasar 0

Suara &2a1an Ter"engar : 4ronko1honi @ / 05 Ego1honi @ / 05 Pe2toriloBui @ / 0

Suara tam%ahan Ter"engar : Rales @ / 05 Ron2hi @ / 056heeCing @ / 05 Pleural 3ri2ion ru% @ / 05 %un)i tam%ahanlain ========.

Keluhan lain )ang "irasakan terkait P>. Torak "anParu : ................

2' PEMERIKSAAN JANTUNGINSPEKSI

I2tus 2or"is @ / 05 1ele%aran ........2mPALPASIPulsasi 1a"a "in"ing torak tera%a : +emah / Kuat / Ti"ak tera%a 0PERKUSI

4atas%atas jantung normal a"alah :4atas atas : =======.. N I7S II 0



4atas %a$ah : =....................... N I7S <04atas Kiri : =======... N I7S < Mi" 7la9ikula Sinistra04atas Kanan : ======.. N I7S I< Mi" Sternalis De>tra0

AUSKULTASI4J I ter"engar tunggal / gan"a5 keras / lemah 05 reguler /

irreguler 04J II ter"engar tunggal / gan"a 05 keras / lemah05 reguler /irreguler 04un)i jantung tam%ahan : 4J III @ / 05 'allo1 Rh)thm @ / 05Murmur @ / 0

Keluhan lain terkait "engan jantung : ............................................................

F' P(!()i$*""+ A4!(+INSPEKSI4entuk a%"omen :2em%ung/2ekung/"atar 05 Massa/4enjolan @/ 05Kesimetrisan @/05 4a)angan 1em%uluh "arah 9ena @ /0

AUSKULTASI8rekuensi 1eristalti2 usus ........... >/menit N F , >/menit54or%or)gmi @ / 0

PALPASIPal1asi (e1ar : "iskri1sikan :N)eri tekan @ / 05 1em%esaran @ / 05 1era%aan keras / lunak05 1ermukaan halus / %er%enjol%enjol05te1i he1ar tum1ul / tajam0 . N he1ar ti"ak tera%a0.

Pal1asi +ien : 'am%arkan garis %a)angan S2huGner "an1em%esarann)a ............ Dengan 4imanual lakukan 1al1asi "an"iskr1isikan n)eri tekan terletak 1a"a garis S2uGner ke%era1a ............. menunjukan 1em%esaran lien 0Pal1asi 11en"ik : 4uatlah garis %a)angan untuk menentukan titik M2. 4urne). n)eri tekan @ / 05 n)eri le1as @ / 05 n)eri menjalarkontralateral @ / 0.Pal1asi 'injal : 4imanual "iskri1sikan : n)eri tekan @ / 051em%esaran @ / 0. N ginjal ti"ak tera%a0.PERKUSINormaln)a hasil 1erkusi 1a"a a%"omen a"alah t)m1ani.

Keluhan lain )ang "irasakan terkait "engan P>. %"omen : ..............

G' P(!()i$*""+ G(+(%"i" "+ R($%""' G(+(%"i" P)i"I+*($*i 7

Ram%ut 1u%is %ersih / ti"ak %ersih 05 lesi @ / 05 %enjolan @ / 0 +u%ang uretra : 1en)um%atan @ / 05 (i1os1a"ia @ / 05E1is1a"ia @ / 0

P""*i 7Penis : n)eri tekan @ / 05 %enjolan @ / 05 2airan ......................

S2rotum "an testis : %eniolan @ / 05 n)eri tekan @ / 05K("i+"+-$("i+"+ 8"+. %"!"$ "" *9)4%! 7(i"ro2hele @ / 05 S2rotal (ernia @ / 05 S1ermato2hele @ / 0 E1i"i"imal Mass/No"ular)ti @ / 0 E1i"i"imitis @ / 05 Torsi1a"a saluran s1erma @ / 05 Tumor testis2ular @ / 0

I+*($*i "+ ""*i H()+i" 7



Inguinal hernia @ / 05 3emoral hernia @ / 05 1em%engkakan @ / 0

' P"" W"+i%"I+*($*i

Ke%ersihan ram%ut 1u%is %ersih / kotor05 lesi @ 05eritema @ /

05 ke1utihan @/ 05 1era"angan @ / 0.+u%ang uretra :stenosis /sum%atan @ / 0

H' P(!()i$*""+ P+..+. D"+ T"+. B("$"+.Periksa a"a ti"akn)a lesi 1a"a kulit 1unggung5 1akah ter"a1at

kelainan %entuk tulang %elakang5 1akah ter"a1at "e3ormitas

1a"a tulang %elakang5 a1akah ter"a1at 3raktur atau ti"ak5 a"akah

n)eri tekan.



I' P(!()i$*""+ E$%)(!i%"*M*$4*$((%""' I+*($*i

Otot antar sisi kanan "an kiri simetris / asimetris05 "e3ormitas @ /05 3raktur @ /0 lokasi 3raktur =5 jenis 3raktur== ke%ersihanluka==5 ter1asang 'i% @ / 05 Traksi @ / 0

' P""*iOe"em : +ingkar lengan: ===+akukan uji kekuatan

otot :

J' P(!()i$*""+ F+.*i P(+(+.")"+P(+.#i%(+.4)4$"+U,i $(%","!"+ (+(+.")"+ 7Tes %isik5 Dengan arloji5 Uji weber : seim%ang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri3 Uji rinne :hantaran tulang le%ih keras / lemah / sama "i%an"ing "engan

hantaran u"ara3 Uji swabach : memanjang / memen"ek / samaU,i K(%","!"+ P(+9i!"+ "engan menggunakan rangsang %au%auan.P(!()i$*""+ %(+..4)4$"+: lakukan 1emeriksaan tonsil5 a"akahn)eri telan.

K' P(!()i$*"+ F+.*i P(+.i#"%"+o Pemeriksaan <isus Dengan SnellenHs 7art : OD .............

OS ............o Tan1a Snelen 7art : Ketajaman Penglihatan 4aik / Kurang 0o Pemeriksaan la1ang 1an"ang : Normal / (aemi ano>ia /

(aemo>iao Pemeriksaan tekanan %ola mata Dengan tonometri ====5

"engan 1al1asi tara%a ==

L' P(!()i$*"+ F+.*i N()44.i*"' M(+.,i %i+.$"% $(*"")"+ (+."+ G&S : G"*.4; &4!"

S9"( <Menilai res1on mem%uka mata ====..Menilai res1on <er%al ====.

Menilai res1on motorik ====..Setelah "ilakukan s2oring maka "a1at "iam%il kesim1ulan :7om1os Mentis / 1atis / Somnolen / Delirium / S1oro 2oma /7oma0

' M(!()i$*" %"+"-%"+" )"+.*"+."+ 4%"$ Penigkatan suhu tu%uh @ / 05 n)eri ke1ala @ / 05 kaku ku"uk @ / 05 mual Fmuntah @ / 0 kejang @ / 0 1enurunan tingkatkesa"aran @ / 0

9' M(!()i$*" +()=* 9)"+i"i*!0 Ner9us IOl3aktorius 1em%au0 :

#0 Ner9us IIO1ti2us 1englihatan0:,0 Ner9us IIIO2umulatorius :;0 Ner9us I<Thro2learis :0 Ner9us <Thrigeminus :0 Ner9us <I%"usen :0 Ner9us <II8a2ialis :



0 Ner9us <IIIu"itorius :L0 Ner9us I'loso1haringeal :!?0.................................................................................................Ner9us <agus :!!0.................................................................................................

Ner9us I 22essorius :!#0.................................................................................................Ner9us II()1oglosal :

' M(!()i$*" >+.*i !4%4)i$ &kuran otot simetris / asimetris05 atro1i @ / 0 gerakangerakan )ang ti"ak "isa"ari oleh klien @ / 0

(' M(!()i$*" >+.*i *(+*4)i$ Ke1ekaan sara3 1eri3er : %en"a tum1ul 5 %en"a tajam. Mengujisensai 1anas / "ingin5 ka1as halus5 min)ak $angi.

>' M(!()i$*" )(?($ $(""!"+ %(+4+Reek -siologis : R.4ise15 R. Trise15 R. 4ra2hiora"ialis5 R.Patella5 R. 2hilesReek Pathologis5 4ila "ijum1ai a"an)a kelum1uhanekstremitas 1a"a kasuskasus tertentu. *ang "i1eriksa a"alah R.4a%inski5 R. 7ha""ok5 R.S2hae3er5 R. O11enheim5 R. 'or"on5 R.4ing5 R.'ona".

.' K(#"+ "i+ 8"+. %()$"i% (+."+ P@' N()44.i* 7

M'P(!()i$*"+ Ki%I+%(.!(+%"' I+%(.!(+%Ki%Ins1eksi : "akah lesi @ / 05 Jaringan 1arut @ / 05 6arna Kulit5

4ila a"a luka %akar "imana saja lokasin)a5 "engan luas : ..............Pal1asi : Tekstur halus/ kasar 05 Turgor/Kelenturan%aik/jelek 05Struktur keri1ut/tegang05 +emak su%2utan te%al / ti1is 05 n)eritekan @ / 0 1a"a "aerah manaI"enti-kasi luka / lesi 1a"a kulit!. Ti1e Primer : Makula @ / 05 Pa1ula @ / 0 No"ule @ / 0 <esikula @ / 0#. Ti1e Sekun"er : Pustula @/05 &lkus @/05 7rusta @/05E>soriasi @/05 S2ar @/05 +i2heni-kasi @ / 0Kelainan kelainan 1a"a kulit : Nae9us Pigmentosus @ / 05(i1er1igmentasi @ / 05 <itiligo/(i1o1igmentasi @/ 05 Tatto@ / 05 (aemangioma @/05 ngioma/toh@ /05 S1i"er Nae9i @ / 05Striae @ /0' P(!()i$*""+ R"!%Is1eksi "an Pal1asi 7 Pen)e%aran merata / ti"ak05 4au =. rontok @/05 $arna .......... lo1esia @ / 05 (irsutisme @ / 05 alo1esia @ / 09' P(!()i$*""+ K$Ins1eksi "an 1al1asi : $arna5 %entuk5 "an ke%ersihan kuku.



N' P(!()i$*""+ P(++,"+.Di".+4*%i$ M(i$ 1< DARAH LENGKAP 7 +eukosit : .............................. N : ,.?? F !?.??? /+ 0 Eritrosit : .............................. N : !.# juta F !.

juta + 0Trom%osit : .............................. N : !?.??? F,?.??? / + 0 (aemoglo%in : ............................... N : !!.? F !., gr/"l 0 (aematokrit : ............................... N : ,.? F ? gr / "l 0

2< KIMIA DARAH : &reum : ............................. N : !? F ? mg / "l 0

7reatinin : ............................. N : ? F !. mg / "l 0

S'OT : ............................. N : # F ! 0

S'PT : ............................. N : , F !L 0

4&N : ............................. N : #? F ;? / !? F #? mg / "l

04iliru%in : ............................. N : !5? mg / "l 0

Total Protein : ............................. N : . F . mg /"l 0

'D 1uasa : ............................ N : !?? mg/"l 0

'D # j11 : ............................. N : !;? F !? mg / "l

0

/< ANALISA ELEKTROLIT7 Natrium : ............................. N : !, F !; mmol /

l 0

Kalium : ............................. N Q ,5 F 5? mmol / l

0 7lori"a : ............................. N : L F !? mmol / l

0

7alsium : ............................. N : . F !!.? mg / "l

0

Phos1or : ............................. N : #. F .? mg / "l

0

O' PEMERIKSAAN RADIOLOGI 7 Jika a"a jelaskan gam%aran hasil 3oto Rongent5 &S'5 EE'5

EK'5 7TS2an5 MRI5 En"os2o1) "ll.



VII. TINDAKAN DAN TERAPI



TTD PER6T

Nama +engka1 0

Format Pengkajain

Documents

Transcript of Format Pengkajain