Format Pendaftaran Tpm

8/16/2019 Format Pendaftaran Tpm

1/6

PERUSAHAAN : ______________________________________

ALAMAT : ___________________________________________

Nomor :Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPeriha : Permohonan Serti!ikat

Pen"a!taran TP#M$epa"a :

%th& 'upati iamis&*& %th& $epaa +inas $esehatan

$abupaten iamis"i

, A M , S

+en-an Hormat.

%an- bertan"a tan-an "i ba/ah ini :

Nama : ____________________________________ Umur : ____________________________________ Aamat : ____________________________________

____________________________________ Peker0aan : ____________________________________ Pen-usaha. Perusahaan ___________________________

"en-an ini men-a0ukan permohonan kepa"a 'apak untuk men"apatkanSERT,,$AT PEN+ATARAN TP#M (Tempat Pembuatan Makanan"an Minuman) ba-i Perusahaan sa2a&

'esar harapan sa2a semo-a 'apak "apat men-abukan permohonan termaksu". "an sa2a ampirkan satu bukti pers2aratan

2an- "iperukan seba-ai pertimban-an 'apak untuk pen2eesaian ebihan0ut&+emikian. atas perhatiann2a Sa2a uapkan terima kasih&

_____________________________ Pemohon.

Materai Rp&3&444.5

______________________ 6"ata6tpm6surat6!ormat6h

PEMER,NTAHAN +ESA6$ELURAHAN : _____________________ $EAMATAN : _____________________


2/6

$A'UPATEN ,AM,S777777777777777777777777777777777777777777777777777777

SURAT $ETERAN8AN55555555555555555555555555555

N9M9R :___________

%an- bertan"a tan-an "i ba/ah ini. $epaa +esa 6 $eurahan meneran-kan

bah/a perusahaan : _______________________________ benar berokasi "i

____________________________________________ serta ber-erak "aam

pembuatan. pen0uaan "an pro"uksi makanan minuman "an Se0enisn2a&

Pen-usaha perusahaan tersebut a"aah ____________________Umur ____ tahun.

tempat tin--a "i _________________________________________

+emikian keteran-an ini "ibuat a-ar 2an- berkepentin-an men0a"i makum

a"an2a&

____________________

Men-etahui :

amat $epaa ia2ah $eamatan $epaa +esa6$eurahan ___________________________ ____________________

____________________________ ____________________

6"ata6tpm6surat6!ormat6h&1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS KESEHATAN

JL. MR IWA KUSUMASOMANTRI TLP.(0265) 771139 CIAMIS 46211

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777


3/6

9RMUL,R PEN+ATAAN TEMPAT5TEMPAT PEM'UATAN PEN;UALAN +AN PR9+U$S,MA$ANAN ( TP#M )

PERATURAN +AERAH N9 1< TAHUN 1==1555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

I. UMUM

1& Nama ;enis Perusahaan : ________________________________________ #& Aamat Perusahaan : ________________________________________ >& Pemiik6Penan--un-0a/ab : ________________________________________ ?& ;umah $ar2a/an : 9ran- . L7 9r- . P 7 9r-

II. MOAL AN KEKA!AAN BERSIH

%an- "iin@entariskan masin-5masin- pa"a :1& Tanah : "itaksir Rp& _____________________________________ #& 'an-unan68e"un- : Rp& _____________________________________ >& Mesin : Rp& _____________________________________ ?& $en"araan bermotor : Rp& _____________________________________ DDDDDDDD : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& $-6Thn ?DDDDDDDD : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& $-6Thn

& $ompor : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&buah ?& Tun-ku : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&buah


4/6

"II. RIWA!AT HIUP PEN#USAHA*PENAN##UN# JAWAB

1& Pen"i"ikan :S+ 6 SLTP 6 SLTA 6 PT #& $ursus men-eoa Perusahaan ini : Tahun &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& >& $ursus 2an- pernah "iikuti 2an- kaitann2a "en-an makanan : a& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& : Tahun &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& b& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& : Tahun &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& : Tahun &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ?& $ar2a/an 2an- peranah men-ikuti kursus 2an- kaitann2a "en-an makanan

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& oran- ( ;ika pernah men-ikuti harus a"a ampiran photoopin2a ) "III.L $ + & , L $ + &

1& +aerah Pemasaran hasi Pro"uksi : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& #& +aerah hasi pro"uksi 2an- "i0ua : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

>& 'entuk Perusahaan : 'a"an Hukum6 Peroran-an 0ika 'erba"ab Hukum Lampirkan Photo op2 Akta Notaris tentan- pen"irian Perusahaan& ?& Surat ,in Tempat Usaha : Nomor &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Tan--a &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


5/6

7777777777777777777777777777777777777777777777777777777+enah Lokasi Perusahaan ( antumkan Aamat 6;aan .batas +en-an ;eas )

+ENAH L9$AS, TEMPAT PEM'UATAN 6 PR9+U$S,77777777777777777777777777777777777777777777777777777

7777777777777777777777777777777777777777777777777777777antumkan Lokasi Tempat Pro"uksi."an +enah ainn2a "iokasi Perusahaanormat#

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT TP2M

1. Permohonan Pendaftaran bermaterai Rp.6.000 ( Formulir disediakan )

2. Surat keterangan dari Desa dan e!amatan ( Formulir disediakan )

". Formulir Pendataan mengenai modal#$enis Perusahaan dll ( Disediakan )%. Denah &okasi Perusahaan dan Denah 'empat Produksi ( Disediakan )

. Pas Fhoto %6 seban*ak 2 buah

6. Fhoto !op* 'P 1 lembar

+. Surat peri,inan# S-P# / # 'DP dll


6/6

. emba3a !ontoh hasil Produksi untuk 4i &aboratorium di 5andung




". Formulir Pendataan mengenai modal#$enis Perusahaan dll ( Disediakan )

%. Denah &okasi Perusahaan dan Denah 'empat Produksi ( Disediakan )





PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT
















+. Surat peri,inan# S-P# / # 'DP dll. emba3a !ontoh hasil Produksi untuk 4i &aboratorium di 5andung

Format Pendaftaran Tpm

Documents

Transcript of Format Pendaftaran Tpm