PROSES ASUHAN NUTRISI

BAGIAN:

/RS: PEMERINTAH

NAMA :

JENIS KELAMIN:

TGL LHR/UMUR: TGL MRS:

Diagnosa penyakit, riwayat personal

ASSESMENT

DIAGNOSA GIZIINTERVENSI

MONITORING

EVALUASI

a. Riwayat Penyakit:-. Penyakit dahulu:

-. Penyakit Sekarang:b. Riwayat ekonomi, sosial budaya

a. Data Antropometri Penilaian:

b. Data Biokimia

Penilaian:

c. Data Clinik

Penilaian

d. Data Dietary/ Riwayat Gizi/Makanan

Penilaian:a. Domain Intake:

b. Domain Clinik:

c. Domain Behavior/Perilaku:

a. Tujuan Diet

b. Prinsip dan Syarat Diet

c. Preskripsi DietDiet:Bentuk Makanan:

Frekwensi

Rute/Cara Pemberian:d. Perhitungan Kebutuhan Gizie. Implementasif. Rencana Edukasi.

,

2014

Ahli Gizi

(..)