Format Instrumen Evaluasi

8/19/2019 Format Instrumen Evaluasi

1/8

PT-2.2-09

(hanya diisi oleh PAKEM sebagai Tim Evaluasi RKM)

INSTRUMEN EVALUASIRENCANA KERJA MASYARAKAT

PAMSIMAS(Program Penye!aan A!r M!n"m an San!#a$! %er&a$!$ Ma$yara'a#


2/8

INSTRUMEN EVALUASIRENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM

TA)UN AN**ARAN +

KA%UPATEN +

KECAMATAN +

,ESA +

NAMA KKM +


3/8

I. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM

No URAIANKELENGKAPAN

Ada Tidak ada

DOKUMEN RKM

RINGKASAN RKM

1. Bab I. PENDAHULUAN

2. Bab II. STRUKTUR ORGANISASI KKM

3. Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

4. Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

5.Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT

MASYARAKAT

. Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

!. Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

".Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS

OELH MASYARAKAT

#.Bab I$. RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN

SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKUSEHAT OLEH MASYARAKAT

La&'()a* +


4/8

II. LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT

No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/KOMENTAR

(1 (! (" (# ($

BAB I PENDAHULUAN

1. TUJUAN KEGIATANOPTIMALISASI>PENGEMBANGAN>PERLUASANSPAM

T,0a9 &,*?,0a/a* +

• P,*a&ba9a* ',&a*',)08a/a*

• A/,/ /a*(-a/( b,),0a*?8-a* /,-,0a9 ,(a-a*

'-(&a0(/a/(>',*,&ba*a*>',)08a/a* SPAM

2 HASIL IMAS T,0a9 &,*?,0a/a* +

• A/,/ &a/a)aa- -,)9aa' /a)a*a a() &(*8& a* /a*(-a/( 6a0a&

-ab,0;

• R)(*a/a* 9a/(0 IMAS 6-,)a(- &a/a0a9 a() &(*8&: /a*(-a/(:

,/,9a-a* a* a'a/(-a/ &a/a)aa-; a0a& -ab,0BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM

1. STRUKTUR ORGANISASI KKM M,*?,0a/a* S-)8-8) KKM a* Sa-0a PAMSIMAS a* (0,*a'(,*a* *a&a a* ?,*(/ ,0a&(*

BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JAD%AL PELAKSANAAN

1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

M,),*a*aa* ',0a-(9a* -,)a(- +

• K*/-)8/( /a)a*a a() &(*8&>/a*(-a/(:

• ',&b88a* a* ',*,00aa* ,8a*a*

• ',*aaa* ba)a* a* ?a/a

T,0a9 &,*?,0a/a* ),*a*a ,(a-a* ',0a-(9a* 6a0a& -ab,0;

• J,*(/ ',0a-(9a*

• T8?8a* ',0a-(9a*

• J8&0a9 P,/,)-a

• P,0a/a*a

• Wa-8 ',0a/a*aa* ',0a-(9a*

EVALUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI

2. KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT D,/(& >',),*a*aa* -,0a9 &,&',)9a -(a* ,/,/8a (a* a*-a )aa'a/(-a/ SPAM a* (),*a*aa*: ,-,)/,aa* a() ba8: ,*a*),*a*a ',&a*


5/8


(1 (! (" (# ($

,-,)/,(aa* ,*,)( 0(/-)( a-a8 a'a/(-a/ ,*/,- a* (8*aa* ,*a*&,&',)9(-8*a* ),*a*a ',*,&ba*a* a* b(/a (0aa*( /(/-,& :/,9(*a ,/(* ,


6/8


(1 (! (" (# ($

/(/@a ',),&'8a*

P,),*a*aa* T,&'a- 8( -a*a* 9a)8/ (/,/8a(a* ,*a* ?8&0a9&8)( a* aa ,*a* &,&',)(&ba*a* +

T,0a9 &,&',)9(-8*a* ',&,*89a* ,b8-89a* a() 8*-8 -,&'a- 8(

-a*a*.

K,-(*(a* -,&'a- 8( -a*a* 9a)8/ (/,/8(a* ,*a*

,-(*(a* &8)( )a-a7)a-a

S',/(


7/8


(1 (! (" (# ($

1 DaKK>b80a*

a-a8 /,/8a( ',*8*aa* a()

Ra-a7)a-a 9a)a a() ................R'>M3 8*-8 HU>KU

•U*-8 Sa&b8*a* R8&a9 6SR;,*a* (8)a* ')),/(<

6......; M3 6............; M3 + R'............>M3

6......; M3 6............; M3 + R'............>M3

D(a-a/ 6............; M3 + R'............>M3

PT-2.2-09 Format Instrumen EvaluasiRencana Kera Mas!ara"at PT-2.2-09 &


8/8


(1 (! (" (# ($

EVALUASI KE%AJARAN HARGA

Tab,0 P,)ba*(*a* Ha)a -,)9aa' &(*(&a0 3->/8''0(,)>(/-)(b8-) a* ,@a?a)a* 9a)a

Ha)a ba)a* 6/a&'a( ,*a* ( 0a/(>,/a; ,*a* )a/( F 5 a*-a)a9a)a )a-a7)a-a ,*a* 9a)a /a-8a* a* aa ( RKM

Ha)a ba)a* 6/a&'a( ,*a* ( 0a/(>,/a; ,*a* )a/( F 5 a*-a)a9a)a )a-a7)a-a ,*a* 9a)a /a-8a* a* aa ( RKM: (0,*a'(,*a* Ha/(0 S8), Ha)a

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi

Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM

Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi ukup atau perlu per!aikan)

Kolom (") : merupakan penjelasan dari kolom (4)# !ila perlu per!aikan dijelaskan (item2 yang perlu diper!aiki)

!ila seluruh dokumen RKM tidak perlu per!aikan# dituliskan $dapat dilanjutkan proses selanjutnya$

PT-2.2-09 Format Instrumen EvaluasiRencana Kera Mas!ara"at PT-2.2-09 '

Format Instrumen Evaluasi

Documents

Transcript of Format Instrumen Evaluasi