Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

download Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

of 36

Transcript of Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    1/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap D W I H A R T A D I

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir D E M A K 2 7 / 0 5 /

    f. No. KTP 3 3 - 2 1 1 1 . 2 7 0 5 8 2 . 0 0 0 2

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 3 2 0 0 4* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 2 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 18 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 3 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 9 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah K P . K R A J A N D E S A T E M P U R A N

    (sesuai KTP) 0 2 0 2

    KelurahanT E M P U R A N

    Kecamatan D E M A K

    Kabupaten/Kota D E M A K

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 7 2 7 3 2 0 5 2 7

    2

    1 SD N TEMPURAN I 1 9 8 8

    2 SMP N 3 DEMAK 1 9 9 4

    3 SMA N 1 KARANG TENGAH 1 9 9 7

    4 UNNES 2 0 0 0

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua S U T I N I

    b. Nama Suami/Istri Y A N I S E T Y O P U J I H A S T U T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVEM

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd DWI HARTADI, S.Pd

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RWRT

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama SekolahTah

    MasukJenjangJurusan/ProdiFakultas

    No. Nama Sekolah Jenjang

    SD

    SLTP

    SLTA

    S1PKLO

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    Ketrampilan/Prodi

    ILMU KEOLAHRAGAAN

    KELUARGA

    Tah

    Masuk

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    2/36

    1 9 8 2

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 4

    1 9 9 7

    2 0 0 0

    2 0 0 5

    BER 2010

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    3/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap E R L I N A S U S H A R D I N A H

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir B R E B E S 2 5 / 0 8 /

    f. No. KTP 3 3 - 2 1 0 8 . 6 5 0 8 7 7 . 0 0 0 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 3 2 0 0 1* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 20 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 3 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah J L . P U C A N G S A R I I / 3 3 P U C

    (sesuai KTP) G A D I N G 0 1 1 7

    KelurahanB A T U R S A R I

    Kecamatan M R A N G G E N

    Kabupaten/Kota D E M A K

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 5 7 5 6 4 4 1 4 4

    2

    1 SD N PURBALINGGA KIDUL 2 1 9 8 3

    2 SMP SANTO BOROMEUS PURBALINGGA 1 9 8 9

    3 SMA N BUKATEJA PURBALINGGA 1 9 9 2

    4 UNNES 1 9 9 5

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua N Y I R A T O E S U L A S T

    b. Nama Suami/Istri S A T R I O M A H A R S OPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd ERLINA SUSHARDINAH

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    MasukSD

    SLTP

    SLTA

    FPBS PBSID S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    4/36

    1 9 7 7

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    A N G

    1 9 8 9

    1 9 9 2

    1 9 9 5

    2 0 0 0

    R I

    BER 2011

    , S.Pd

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    5/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap M U L Y O S U B A G Y O

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 1 8 / 0 9 / 1 9 8

    f. No. KTP 3 3 - 7 4 0 6 . 1 8 0 9 8 5 . 0 0 0 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Kong Hu

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 8 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8.

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5. Staf TU

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas 5. Mul

    Jumlah jam mengajar 28 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas 5. Mul

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY PTY 4. GTT PTT 5. Honorer

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah S E N D A N G G U W O

    (sesuai KTP) 0 7 1 0

    Kelurahan G E M A H

    Kecamatan P E D U R U N G A N

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 2 9 0 6 4 4 6 3 2

    2

    1 SD BUDI LUHUR 1 9 9 2 1 9 9

    2 SMP N 15 SEMARANG 1 9 9 8 2 0 0

    3 SMA N 2 SEMARANG 2 0 0 1 2 0 0

    4 IKIP PGRI 2 0 0 4 2 0 05

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua D J U M I N A H

    b. Nama Suami/Istri

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTahun

    Masuk LulusSD

    SLTP

    SLTA

    FPMIPA MATEMATIKA S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTahun

    Masuk LulusKetrampilan/Prodi

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    6/36

    Pekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVEMBER 2010

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd MULYO SUBAGYO, S.Pd

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    7/36

    5

    Chu

    k

    k

    8

    1

    4

    8

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    8/36

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    9/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap I S M A I L

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir P A T I 1 2 / 0 7 /

    f. No. KTP 3 3 . 1 8 0 9 . 1 2 0 7 8 4 . 0 0 0 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 1 2 0 7 2 0 0 8* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 36 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah G L O N G G O N G

    (sesuai KTP) 0 7 0 1

    KelurahanG L O N G G O N G

    Kecamatan J A K E N A N

    Kabupaten/Kota K A B . P A T I

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP

    2

    1 SD N 2 GLONGGONG 1 9 9 1

    2 SLTP N 1 JAKENAN 1 9 9 7

    3 SMU N 1 JAKENAN 2 0 0 04 UNNES 2 0 0 4

    5

    6

    3

    1 NISSAN FORTUNA 2 0 0 3

    2

    4

    a. Orangtua S R I N A H

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVEM

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd ISMAIL, S.Pd

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    TEKNIK PENDIDIKAN TEKNIK MESIN S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    10/36

    1 9 8 4

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 7

    2 0 0 0

    2 0 0 32 0 0 9

    2 0 0 3

    BER 2010

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    11/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap D E W I H A G N Y A N A W A T I

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 0 8 / 0 6 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 0 6 . 4 8 0 6 8 6 . 0 0 0 4

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 7 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 28 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah P E R U M S E M B U N G H A R J O P E R M

    (sesuai KTP) 0 3 0 8

    KelurahanS E M B U N G H A R J O

    Kecamatan G E N U K

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 3 2 6 1 3 3 6 5 9

    2

    1 SD N TLOGOSARI KULON 06 1 9 9 4

    2 SMP N 15 SEMARANG 1 9 9 8

    3 SMA N 2 SEMARANG 2 0 0 1

    4 IKIP PGRI 2 0 0 4

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua S R I M U R G I N I N G S I H

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd DEWI HAGNYANAWAT

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    MasukSD

    SLTP

    SLTA

    FPBS PBI S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    12/36

    1 9 8 6

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    A I

    1 9 9 8

    2 0 0 1

    2 0 0 4

    2 0 0 8

    BER 2010

    I, S.Pd

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    13/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap M O K H A M A D S H O L E H

    c. Gelar Akademik depan S . P d i

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir G R O B O G A N 2 4 / 0 5 /

    f. No. KTP 3 3 . 2 7 0 7 . 2 4 0 5 8 1 . 0 0 4 2

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1

    i. TMT sbg Pendidik 0 7 0 7 2 0 0 8* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 1 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 16 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah T A N A H B A Y A

    (sesuai KTP) 2 2 0 5

    KelurahanT A N A H B A Y A

    Kecamatan R A N D U D O N G K A L

    Kabupaten/Kota K A B . P E M A L A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 5 6 5 6 3 4 5 7

    2

    1 SD N 03 JANGKUNGHARJO 1 9 8 6

    2 SLTP N 1 GROBOGAN 1 9 9 2

    3 SMA N 1 PURWODADI 1 9 9 54 IAIN WALISONGO SMG 2 0 0 2

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua S I T I L A T I F A H

    b. Nama Suami/Istri M U N I K L I N D A W A T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVEM

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd MOKHAMAD SHOLEH,

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    TARBIYAH/PAI S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    14/36

    1 9 8 1

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 2

    1 9 9 5

    1 9 9 82 0 0 7

    BER 2010

    S.Pdi

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    15/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap I N U N G P R A D I K A S A R I

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 0 6 / 0 1 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 0 3 . 4 6 0 1 8 7 . 0 0 0 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 8 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 4 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 24 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah J L . L I G U S E L A T A N N O . 1 1 3 7

    (sesuai KTP) 0 5 0 4

    KelurahanS A R I R E J O

    Kecamatan S E M A R A N G T I M U R

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 6 4 1 9 3 9 0 4 8

    2

    1 SD N KARTINI 1 9 9 3

    2 SMP WALISONGO 1 1 9 9 8

    3 SMA WALISONGO 2 0 0 14 IKIP PGRI SEMARANG 2 0 0 4

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua R A T I H I N D R I Y A N I

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd INUNG PRADIKASARI,

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    ILMU PENDIDIKAN PSIKOLOGI PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    16/36

    1 9 8 7

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 8

    2 0 0 1

    2 0 0 42 0 0 9

    BER 2010

    .Pd

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    17/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap S A N T O T R I J A T M I K O

    c. Gelar Akademik depan S T

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir D E M A K 0 9 / 0 5 /

    f. No. KTP

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 6 2 0 0 2* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 29 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 1 2 2 0 0 9

    r. Alamat Rumah D U S U N G A L A N G A N

    (sesuai KTP) 0 6 0 5

    KelurahanG E N T A N

    Kecamatan S U S U K A N

    Kabupaten/Kota K A B . S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 2 9 3 5 0 5 3 5 8

    2

    1 SD N GELO WETAN I 1 9 8 6

    2 SMP N I DEMAK 1 9 9 2

    3 STM 1 SEMARANG 1 9 9 54 UMS 1 9 9 8

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua M U R W A T I

    b. Nama Suami/Istri N O V I K U R N I A N I N G S I HPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd SANTO TRIJATMIKO, S

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    SD

    SLTP

    SLTA

    TEKNIK TEKNIK ELEKTRO S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    18/36

    1 9 8 0

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 2

    1 9 9 5

    1 9 9 82 0 0 8

    BER 2010

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    19/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap P A N G E S T U T I

    c. Gelar Akademik depan S P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R N G 0 1 / 0 6 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 0 7 . 4 1 0 6 7 9 . 0 0 0 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 8 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 19 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah J L . G E R G A J I P E L E M R A Y A N

    (sesuai KTP) 0 2 0 6

    KelurahanM U G A S S A R I

    Kecamatan S E M A R A N G S E L A T A N

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 6 4 1 6 6 3 6 7 9

    2

    1 SD N PLEBURAN I 1 9 8 5

    2 SMP N 10 SEMARANG 1 9 9 1

    3 SMA N 15 SEMARANG 1 9 9 44 UNNES 1 9 9 7

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua M I N U K

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd PANGESTUTI, S.Pd

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    SD

    SLTP

    SLTA

    FMIPA PEND. MATEMATIKA S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    20/36

    1 9 7 9

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    O . 6

    1 9 9 1

    1 9 9 4

    1 9 9 72 0 0 3

    BER 2010

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    21/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap F A J A R S U N U H A R J O

    c. Gelar Akademik depan S P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir T E G A L 2 7 / 0 6 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 0 . 2 7 0 6 8 4 . 0 0 1 0

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 2 0 1 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 8 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah P E R U M K O R P R I B L O K U 3 N O

    (sesuai KTP)

    KelurahanS E N D A N G M U L Y O

    Kecamatan T E M B A L A N G

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 7 2 6 9 2 2 2 1 6

    2

    1 SD N 07 SLAWI 1 9 9 0

    2 SMP N 01 SLAWI 1 9 9 6

    3 SMA N 01 DUKUH WARU 1 9 9 94 UNNES 2 0 0 2

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua S R I K A W A N I N S I H

    b. Nama Suami/Istri A G U S T I N A S A R I N U R H A D IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 11 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd FAJAR SUNUHARJO, S.

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    MasukKetrampilan/Prodi

    SD

    SLTP

    SLTA

    FBS SENDRATARI S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    22/36

    1 9 8 4

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    2 2

    1 9 9 6

    1 9 9 9

    2 0 0 22 0 0 8

    BER 2010

    d

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    23/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap R A H M A T B A S U K I

    c. Gelar Akademik depan S P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 1 5 / 0 5 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 1 . 1 5 0 5 8 4 . 0 0 0 2

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 0 7 0 7 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 1 0 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah P U D A K P A Y U N G

    (sesuai KTP) 0 5 0 5

    KelurahanP U D A K P A Y U N G

    Kecamatan B A N Y U M A N I K

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 2 2 8 5 0 5 3 3 4

    2

    1 SD II PUDAK PAYUNG 1 9 9 3

    2 SLTP MASEHI SEMARANG 1 9 9 8

    3 SMK MUHAMMADIYAH 2 SEMARAN 2 0 0 14 UNNES 2 0 0 4

    5 IKIP VETERAN 2 0 0 7

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua S R I M U R Y A T I

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVEM

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd RAHMAT BASUKI, S.Pd

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    TEKNIK MESIN TEKNIK MESIN D3

    TEKNIK MESIN PENDIDIKAN TEKNIK MESIN S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    Masuk

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    Ketrampilan/Prodi

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    24/36

    1 9 8 5

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 8

    2 0 0 1

    2 0 0 42 0 0 7

    2 0 0 9

    BER 2010

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    25/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap Y U S U P S U P R I Y A D I

    c. Gelar Akademik depan D R S

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 2 9 / 1 0 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 3 . 2 9 1 0 6 7 . 0 0 0 2

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 2

    i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 7 2 0 0 5* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 21 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah J L . W A M E N A I A 2 1 6

    (sesuai KTP) 0 9 1 2

    KelurahanB E J I

    Kecamatan U N G A R A N T I M U R

    Kabupaten/Kota K A B . U N G A R A N

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 2 4 - 7 6 9 1 3 3 7 2

    2

    1 SD BOJONGSALAMAN 1 9 7 4

    2 SMP PURNAMA II 1 9 8 0

    3 STM N 4 SEMARANG 1 9 8 34 IKIP SEMARANG 1 9 8 6

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua A M A N A H

    b. Nama Suami/Istri C H A R I S M A W A T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd DRS. YUSUP SUPRIYAD

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    FPTK PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah JenjangTah

    Masuk

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    Ketrampilan/Prodi

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    26/36

    1 9 6 7

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 8 0

    1 9 8 3

    1 9 8 61 9 9 3

    BER 2010

    I

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    27/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap N U R Y A S I N R I T O N G A

    c. Gelar Akademik depan S . K o m

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir D U M A I R I A U 1 4 / 0 6 /

    f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 0 . 1 4 0 6 7 6 . 0 0 0 3

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1

    i. TMT sbg Pendidik 2 0 0 4* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 14 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah J L . A B I M A N Y U 8 / 1 5

    (sesuai KTP) 0 8 0 1

    KelurahanP I N D R I K A N L O R

    Kecamatan S E M A R A N G T E N G A H

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 2 4 - 7 0 9 1 9 1 0 1

    2

    1 SD 002 PKL SESAI DUMAI RIAU 1 9 8 3

    2 SMP N 1 PATIMURA DUMAI RIAU 1 9 8 9

    3 SMA LANCANG KUNING DUMAI RIA 1 9 9 24 STIMIK-AKI SEMARANG 1 9 9 5

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua K A R T I N I

    b. Nama Suami/Istri E R N A Y U L I A N T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVEM

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd NUR YASIN RITONGA,

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    TEKNIK INFORMATIKA TEKNIK INFORMATIKA S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    28/36

    1 9 7 6

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 8 9

    1 9 9 2

    1 9 9 52 0 0 2

    BER 2010

    .Kom

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    29/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap M U N I K L I N D A W A T I

    c. Gelar Akademik depan S . P d i

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir P E M A L A N G 0 2 / 0 5 /

    f. No. KTP 3 3 . 2 7 0 7 4 . 2 0 5 8 2 . 0 0 8 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1

    i. TMT sbg Pendidik 2 6 0 7 2 0 1 0* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 1 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 8 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 2 6 0 7 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah T A N A H B A Y A

    (sesuai KTP) 2 2 0 5

    KelurahanT A N A H B A Y A

    Kecamatan R A N D U D O N G K A L

    Kabupaten/Kota K A B . P E M A L A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 8 7 6 1 8 9 6 5 6

    2

    1 SD N 03 TANAH BAYA 1 9 8 9

    2 SLTP N 1 RANDU DONGKAL 1 9 9 5

    3 SMA N 1 RANDU DONGKAL 1 9 9 84 IAIN WALISONGO SEMARANG 2 0 0 1

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua K H A Y A T U N

    b. Nama Suami/Istri M O K H A M A D S H O L E HPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVE

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd MUNIK LINDAWATI, S.

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    TARBIYAH PAI S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    30/36

    1 9 8 2

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 5

    1 9 9 8

    2 0 0 12 0 0 6

    BER 2010

    Pd

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    31/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap D I A H W A T I K U S U M A N I N G R U M

    c. Gelar Akademik depan S . P d

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir P A T I 0 6 / 1 0 /

    f. No. KTP 3 3 . 1 8 1 0 4 . 6 1 0 8 7 . 0 0 0 3

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 1 2 0 7 2 0 1 0* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 5 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 7 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 2 6 0 7 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah D K H . K A R A N G D O W O

    (sesuai KTP) 0 5 0 1

    KelurahanK U T O H A R J O

    Kecamatan P A T I

    Kabupaten/Kota K A B . P A T I

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 6 4 0 9 1 4 9 6 8

    2

    1 SD N KUTOHARJO 2 PATI 1 9 9 3

    2 SMP N 1 PATI 1 9 9 9

    3 SMK N 1 PATI 2 0 0 24 UNNES SEMARANG 2 0 0 5

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua A S I H

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang, 13 NOVEM

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd DIAH WATI KUSUMNI

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    BAHASA DAN SENI PEND. BAHASA & SASTRA JAWA S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    32/36

    1 9 8 7

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 9

    2 0 0 2

    2 0 0 52 0 1 0

    BER 2010

    GRUM, S.Pd

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    33/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap A R I S W I R A S M O K O

    c. Gelar Akademik depan

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir P U R W O R E J O 1 2 / 0 2 /

    f. No. KTP 3 3 . 0 6 0 2 . 1 2 0 2 8 2 . 0 0 0 1

    g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik 2 0 1 0* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar 14 jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang 2 0 1 0

    r. Alamat Rumah M E D O H O J E N A K A

    (sesuai KTP)

    KelurahanP A N D E A N L A M P E R

    Kecamatan G A Y A M S A R I

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 8 7 8 2 6 1 2 6 3

    2

    1 SD WONOSARI 02 1 9 8 8

    2 SMP MUHAMMADIYAH 1 9 9 4

    3 SMK PN PURWOREJO 1 9 9 74 UNNES SMG

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua N Y Y A T I N E M

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang,

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd ARIS WIRASMOKO

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    SD

    SLTP

    SLTA

    S1

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    34/36

    1 9 8 2

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    1 9 9 4

    1 9 9 7

    2 0 0 0

    un

    Lulus

    un

    Lulus

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    35/36

    KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1

    a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G

    b. Nama Lengkap

    c. Gelar Akademik depan

    d. NIP

    e. Tempat, Tgl Lahir / /

    f. No. KTP

    g. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

    h. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak

    i. TMT sbg Pendidik

    * Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i

    j. TMT PNS

    k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c

    l. TMT Golongan

    m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.

    6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran

    ** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o

    n. mengajar 1 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    Jumlah jam mengajar jam/pekan

    o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas

    jam/pekan

    p. Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho

    q. TMT di Sekolah Sekarang

    r. Alamat Rumah

    (sesuai KTP)

    Kelurahan

    Kecamatan

    Kabupaten/Kota S E M A R A N G

    Provinsi J A W A T E N G A H

    s. No. Telpon Rumah/HP

    2

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    3

    1

    2

    4

    a. Orangtua

    b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

    Mengetahui Semarang,

    Plt. Kepala Sekolah Responden,

    Dra. Sukarti, M.Pd

    FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010

    IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

    belakang

    RT RW

    RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

    No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah

    MasukSD

    SLTP

    SLTA

    S1

    S2

    S3

    RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

    No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah

    Masuk

    KELUARGA

    : Nama Ibu Kandung

  • 8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010

    36/36

    6. Kong Hu Chu

    8.

    Staf TU

    5. Mulok

    5. Mulok

    orer

    un

    Lulus

    un

    Lulus