Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
-
Author
aria-hendrawan -
Category
Documents
-
view
248 -
download
2
Embed Size (px)
Transcript of Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
1/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap D W I H A R T A D I
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir D E M A K 2 7 / 0 5 /
f. No. KTP 3 3 - 2 1 1 1 . 2 7 0 5 8 2 . 0 0 0 2
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 3 2 0 0 4* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 2 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 18 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 3 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 9 2 0 0 9
r. Alamat Rumah K P . K R A J A N D E S A T E M P U R A N
(sesuai KTP) 0 2 0 2
KelurahanT E M P U R A N
Kecamatan D E M A K
Kabupaten/Kota D E M A K
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 7 2 7 3 2 0 5 2 7
2
1 SD N TEMPURAN I 1 9 8 8
2 SMP N 3 DEMAK 1 9 9 4
3 SMA N 1 KARANG TENGAH 1 9 9 7
4 UNNES 2 0 0 0
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua S U T I N I
b. Nama Suami/Istri Y A N I S E T Y O P U J I H A S T U T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVEM
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd DWI HARTADI, S.Pd
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RWRT
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama SekolahTah
MasukJenjangJurusan/ProdiFakultas
No. Nama Sekolah Jenjang
SD
SLTP
SLTA
S1PKLO
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Ketrampilan/Prodi
ILMU KEOLAHRAGAAN
KELUARGA
Tah
Masuk
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
2/36
1 9 8 2
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 4
1 9 9 7
2 0 0 0
2 0 0 5
BER 2010
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
3/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap E R L I N A S U S H A R D I N A H
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir B R E B E S 2 5 / 0 8 /
f. No. KTP 3 3 - 2 1 0 8 . 6 5 0 8 7 7 . 0 0 0 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 3 2 0 0 1* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 20 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 3 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9
r. Alamat Rumah J L . P U C A N G S A R I I / 3 3 P U C
(sesuai KTP) G A D I N G 0 1 1 7
KelurahanB A T U R S A R I
Kecamatan M R A N G G E N
Kabupaten/Kota D E M A K
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 5 7 5 6 4 4 1 4 4
2
1 SD N PURBALINGGA KIDUL 2 1 9 8 3
2 SMP SANTO BOROMEUS PURBALINGGA 1 9 8 9
3 SMA N BUKATEJA PURBALINGGA 1 9 9 2
4 UNNES 1 9 9 5
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua N Y I R A T O E S U L A S T
b. Nama Suami/Istri S A T R I O M A H A R S OPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd ERLINA SUSHARDINAH
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
MasukSD
SLTP
SLTA
FPBS PBSID S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
4/36
1 9 7 7
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
A N G
1 9 8 9
1 9 9 2
1 9 9 5
2 0 0 0
R I
BER 2011
, S.Pd
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
5/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap M U L Y O S U B A G Y O
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 1 8 / 0 9 / 1 9 8
f. No. KTP 3 3 - 7 4 0 6 . 1 8 0 9 8 5 . 0 0 0 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Kong Hu
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 8 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8.
l. TMT Golongan
m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5. Staf TU
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas 5. Mul
Jumlah jam mengajar 28 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas 5. Mul
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY PTY 4. GTT PTT 5. Honorer
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9
r. Alamat Rumah S E N D A N G G U W O
(sesuai KTP) 0 7 1 0
Kelurahan G E M A H
Kecamatan P E D U R U N G A N
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 2 9 0 6 4 4 6 3 2
2
1 SD BUDI LUHUR 1 9 9 2 1 9 9
2 SMP N 15 SEMARANG 1 9 9 8 2 0 0
3 SMA N 2 SEMARANG 2 0 0 1 2 0 0
4 IKIP PGRI 2 0 0 4 2 0 05
6
3
1
2
4
a. Orangtua D J U M I N A H
b. Nama Suami/Istri
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTahun
Masuk LulusSD
SLTP
SLTA
FPMIPA MATEMATIKA S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTahun
Masuk LulusKetrampilan/Prodi
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
6/36
Pekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVEMBER 2010
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd MULYO SUBAGYO, S.Pd
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
7/36
5
Chu
k
k
8
1
4
8
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
8/36
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
9/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap I S M A I L
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir P A T I 1 2 / 0 7 /
f. No. KTP 3 3 . 1 8 0 9 . 1 2 0 7 8 4 . 0 0 0 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 1 2 0 7 2 0 0 8* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 36 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9
r. Alamat Rumah G L O N G G O N G
(sesuai KTP) 0 7 0 1
KelurahanG L O N G G O N G
Kecamatan J A K E N A N
Kabupaten/Kota K A B . P A T I
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP
2
1 SD N 2 GLONGGONG 1 9 9 1
2 SLTP N 1 JAKENAN 1 9 9 7
3 SMU N 1 JAKENAN 2 0 0 04 UNNES 2 0 0 4
5
6
3
1 NISSAN FORTUNA 2 0 0 3
2
4
a. Orangtua S R I N A H
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVEM
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd ISMAIL, S.Pd
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
TEKNIK PENDIDIKAN TEKNIK MESIN S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
10/36
1 9 8 4
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 7
2 0 0 0
2 0 0 32 0 0 9
2 0 0 3
BER 2010
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
11/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap D E W I H A G N Y A N A W A T I
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 0 8 / 0 6 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 0 6 . 4 8 0 6 8 6 . 0 0 0 4
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 7 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 28 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9
r. Alamat Rumah P E R U M S E M B U N G H A R J O P E R M
(sesuai KTP) 0 3 0 8
KelurahanS E M B U N G H A R J O
Kecamatan G E N U K
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 3 2 6 1 3 3 6 5 9
2
1 SD N TLOGOSARI KULON 06 1 9 9 4
2 SMP N 15 SEMARANG 1 9 9 8
3 SMA N 2 SEMARANG 2 0 0 1
4 IKIP PGRI 2 0 0 4
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua S R I M U R G I N I N G S I H
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd DEWI HAGNYANAWAT
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
MasukSD
SLTP
SLTA
FPBS PBI S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
12/36
1 9 8 6
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
A I
1 9 9 8
2 0 0 1
2 0 0 4
2 0 0 8
BER 2010
I, S.Pd
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
13/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap M O K H A M A D S H O L E H
c. Gelar Akademik depan S . P d i
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir G R O B O G A N 2 4 / 0 5 /
f. No. KTP 3 3 . 2 7 0 7 . 2 4 0 5 8 1 . 0 0 4 2
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1
i. TMT sbg Pendidik 0 7 0 7 2 0 0 8* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 1 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 16 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9
r. Alamat Rumah T A N A H B A Y A
(sesuai KTP) 2 2 0 5
KelurahanT A N A H B A Y A
Kecamatan R A N D U D O N G K A L
Kabupaten/Kota K A B . P E M A L A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 5 6 5 6 3 4 5 7
2
1 SD N 03 JANGKUNGHARJO 1 9 8 6
2 SLTP N 1 GROBOGAN 1 9 9 2
3 SMA N 1 PURWODADI 1 9 9 54 IAIN WALISONGO SMG 2 0 0 2
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua S I T I L A T I F A H
b. Nama Suami/Istri M U N I K L I N D A W A T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVEM
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd MOKHAMAD SHOLEH,
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
TARBIYAH/PAI S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
14/36
1 9 8 1
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 2
1 9 9 5
1 9 9 82 0 0 7
BER 2010
S.Pdi
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
15/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap I N U N G P R A D I K A S A R I
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 0 6 / 0 1 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 0 3 . 4 6 0 1 8 7 . 0 0 0 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 8 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 4 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 24 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 0 9
r. Alamat Rumah J L . L I G U S E L A T A N N O . 1 1 3 7
(sesuai KTP) 0 5 0 4
KelurahanS A R I R E J O
Kecamatan S E M A R A N G T I M U R
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 6 4 1 9 3 9 0 4 8
2
1 SD N KARTINI 1 9 9 3
2 SMP WALISONGO 1 1 9 9 8
3 SMA WALISONGO 2 0 0 14 IKIP PGRI SEMARANG 2 0 0 4
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua R A T I H I N D R I Y A N I
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd INUNG PRADIKASARI,
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
ILMU PENDIDIKAN PSIKOLOGI PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
16/36
1 9 8 7
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 8
2 0 0 1
2 0 0 42 0 0 9
BER 2010
.Pd
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
17/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap S A N T O T R I J A T M I K O
c. Gelar Akademik depan S T
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir D E M A K 0 9 / 0 5 /
f. No. KTP
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 6 2 0 0 2* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 29 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 1 2 2 0 0 9
r. Alamat Rumah D U S U N G A L A N G A N
(sesuai KTP) 0 6 0 5
KelurahanG E N T A N
Kecamatan S U S U K A N
Kabupaten/Kota K A B . S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 2 9 3 5 0 5 3 5 8
2
1 SD N GELO WETAN I 1 9 8 6
2 SMP N I DEMAK 1 9 9 2
3 STM 1 SEMARANG 1 9 9 54 UMS 1 9 9 8
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua M U R W A T I
b. Nama Suami/Istri N O V I K U R N I A N I N G S I HPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd SANTO TRIJATMIKO, S
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
SD
SLTP
SLTA
TEKNIK TEKNIK ELEKTRO S1
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
18/36
1 9 8 0
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 2
1 9 9 5
1 9 9 82 0 0 8
BER 2010
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
19/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap P A N G E S T U T I
c. Gelar Akademik depan S P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R N G 0 1 / 0 6 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 0 7 . 4 1 0 6 7 9 . 0 0 0 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 8 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 19 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 1 0
r. Alamat Rumah J L . G E R G A J I P E L E M R A Y A N
(sesuai KTP) 0 2 0 6
KelurahanM U G A S S A R I
Kecamatan S E M A R A N G S E L A T A N
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 6 4 1 6 6 3 6 7 9
2
1 SD N PLEBURAN I 1 9 8 5
2 SMP N 10 SEMARANG 1 9 9 1
3 SMA N 15 SEMARANG 1 9 9 44 UNNES 1 9 9 7
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua M I N U K
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd PANGESTUTI, S.Pd
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
SD
SLTP
SLTA
FMIPA PEND. MATEMATIKA S1
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
20/36
1 9 7 9
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
O . 6
1 9 9 1
1 9 9 4
1 9 9 72 0 0 3
BER 2010
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
21/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap F A J A R S U N U H A R J O
c. Gelar Akademik depan S P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir T E G A L 2 7 / 0 6 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 0 . 2 7 0 6 8 4 . 0 0 1 0
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 2 0 1 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 8 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 1 0
r. Alamat Rumah P E R U M K O R P R I B L O K U 3 N O
(sesuai KTP)
KelurahanS E N D A N G M U L Y O
Kecamatan T E M B A L A N G
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 7 2 6 9 2 2 2 1 6
2
1 SD N 07 SLAWI 1 9 9 0
2 SMP N 01 SLAWI 1 9 9 6
3 SMA N 01 DUKUH WARU 1 9 9 94 UNNES 2 0 0 2
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua S R I K A W A N I N S I H
b. Nama Suami/Istri A G U S T I N A S A R I N U R H A D IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 11 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd FAJAR SUNUHARJO, S.
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
MasukKetrampilan/Prodi
SD
SLTP
SLTA
FBS SENDRATARI S1
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
22/36
1 9 8 4
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
2 2
1 9 9 6
1 9 9 9
2 0 0 22 0 0 8
BER 2010
d
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
23/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap R A H M A T B A S U K I
c. Gelar Akademik depan S P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 1 5 / 0 5 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 1 . 1 5 0 5 8 4 . 0 0 0 2
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 0 7 0 7 2 0 0 9* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 1 0 2 0 1 0
r. Alamat Rumah P U D A K P A Y U N G
(sesuai KTP) 0 5 0 5
KelurahanP U D A K P A Y U N G
Kecamatan B A N Y U M A N I K
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 1 2 2 8 5 0 5 3 3 4
2
1 SD II PUDAK PAYUNG 1 9 9 3
2 SLTP MASEHI SEMARANG 1 9 9 8
3 SMK MUHAMMADIYAH 2 SEMARAN 2 0 0 14 UNNES 2 0 0 4
5 IKIP VETERAN 2 0 0 7
6
3
1
2
4
a. Orangtua S R I M U R Y A T I
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVEM
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd RAHMAT BASUKI, S.Pd
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
TEKNIK MESIN TEKNIK MESIN D3
TEKNIK MESIN PENDIDIKAN TEKNIK MESIN S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
Masuk
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
Ketrampilan/Prodi
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
24/36
1 9 8 5
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 8
2 0 0 1
2 0 0 42 0 0 7
2 0 0 9
BER 2010
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
25/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap Y U S U P S U P R I Y A D I
c. Gelar Akademik depan D R S
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir S E M A R A N G 2 9 / 1 0 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 3 . 2 9 1 0 6 7 . 0 0 0 2
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 2
i. TMT sbg Pendidik 0 1 0 7 2 0 0 5* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 21 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 0 1 0 8 2 0 1 0
r. Alamat Rumah J L . W A M E N A I A 2 1 6
(sesuai KTP) 0 9 1 2
KelurahanB E J I
Kecamatan U N G A R A N T I M U R
Kabupaten/Kota K A B . U N G A R A N
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 2 4 - 7 6 9 1 3 3 7 2
2
1 SD BOJONGSALAMAN 1 9 7 4
2 SMP PURNAMA II 1 9 8 0
3 STM N 4 SEMARANG 1 9 8 34 IKIP SEMARANG 1 9 8 6
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua A M A N A H
b. Nama Suami/Istri C H A R I S M A W A T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd DRS. YUSUP SUPRIYAD
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
FPTK PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah JenjangTah
Masuk
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
Ketrampilan/Prodi
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
26/36
1 9 6 7
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 8 0
1 9 8 3
1 9 8 61 9 9 3
BER 2010
I
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
27/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap N U R Y A S I N R I T O N G A
c. Gelar Akademik depan S . K o m
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir D U M A I R I A U 1 4 / 0 6 /
f. No. KTP 3 3 . 7 4 1 0 . 1 4 0 6 7 6 . 0 0 0 3
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1
i. TMT sbg Pendidik 2 0 0 4* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 14 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 2 0 1 0
r. Alamat Rumah J L . A B I M A N Y U 8 / 1 5
(sesuai KTP) 0 8 0 1
KelurahanP I N D R I K A N L O R
Kecamatan S E M A R A N G T E N G A H
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 2 4 - 7 0 9 1 9 1 0 1
2
1 SD 002 PKL SESAI DUMAI RIAU 1 9 8 3
2 SMP N 1 PATIMURA DUMAI RIAU 1 9 8 9
3 SMA LANCANG KUNING DUMAI RIA 1 9 9 24 STIMIK-AKI SEMARANG 1 9 9 5
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua K A R T I N I
b. Nama Suami/Istri E R N A Y U L I A N T IPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVEM
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd NUR YASIN RITONGA,
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
TEKNIK INFORMATIKA TEKNIK INFORMATIKA S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah
Masuk
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
28/36
1 9 7 6
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 8 9
1 9 9 2
1 9 9 52 0 0 2
BER 2010
.Kom
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
29/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap M U N I K L I N D A W A T I
c. Gelar Akademik depan S . P d i
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir P E M A L A N G 0 2 / 0 5 /
f. No. KTP 3 3 . 2 7 0 7 4 . 2 0 5 8 2 . 0 0 8 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak 1
i. TMT sbg Pendidik 2 6 0 7 2 0 1 0* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 1 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 8 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 2 6 0 7 2 0 1 0
r. Alamat Rumah T A N A H B A Y A
(sesuai KTP) 2 2 0 5
KelurahanT A N A H B A Y A
Kecamatan R A N D U D O N G K A L
Kabupaten/Kota K A B . P E M A L A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 8 7 6 1 8 9 6 5 6
2
1 SD N 03 TANAH BAYA 1 9 8 9
2 SLTP N 1 RANDU DONGKAL 1 9 9 5
3 SMA N 1 RANDU DONGKAL 1 9 9 84 IAIN WALISONGO SEMARANG 2 0 0 1
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua K H A Y A T U N
b. Nama Suami/Istri M O K H A M A D S H O L E HPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVE
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd MUNIK LINDAWATI, S.
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
TARBIYAH PAI S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah
Masuk
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
30/36
1 9 8 2
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 5
1 9 9 8
2 0 0 12 0 0 6
BER 2010
Pd
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
31/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap D I A H W A T I K U S U M A N I N G R U M
c. Gelar Akademik depan S . P d
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir P A T I 0 6 / 1 0 /
f. No. KTP 3 3 . 1 8 1 0 4 . 6 1 0 8 7 . 0 0 0 3
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 1 2 0 7 2 0 1 0* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 5 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 7 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 2 6 0 7 2 0 1 0
r. Alamat Rumah D K H . K A R A N G D O W O
(sesuai KTP) 0 5 0 1
KelurahanK U T O H A R J O
Kecamatan P A T I
Kabupaten/Kota K A B . P A T I
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 6 4 0 9 1 4 9 6 8
2
1 SD N KUTOHARJO 2 PATI 1 9 9 3
2 SMP N 1 PATI 1 9 9 9
3 SMK N 1 PATI 2 0 0 24 UNNES SEMARANG 2 0 0 5
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua A S I H
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang, 13 NOVEM
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd DIAH WATI KUSUMNI
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
BAHASA DAN SENI PEND. BAHASA & SASTRA JAWA S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah
Masuk
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
32/36
1 9 8 7
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 9
2 0 0 2
2 0 0 52 0 1 0
BER 2010
GRUM, S.Pd
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
33/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap A R I S W I R A S M O K O
c. Gelar Akademik depan
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir P U R W O R E J O 1 2 / 0 2 /
f. No. KTP 3 3 . 0 6 0 2 . 1 2 0 2 8 2 . 0 0 0 1
g. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik 2 0 1 0* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 3 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 3 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar 14 jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang 2 0 1 0
r. Alamat Rumah M E D O H O J E N A K A
(sesuai KTP)
KelurahanP A N D E A N L A M P E R
Kecamatan G A Y A M S A R I
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP 0 8 5 8 7 8 2 6 1 2 6 3
2
1 SD WONOSARI 02 1 9 8 8
2 SMP MUHAMMADIYAH 1 9 9 4
3 SMK PN PURWOREJO 1 9 9 74 UNNES SMG
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua N Y Y A T I N E M
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang,
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd ARIS WIRASMOKO
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah
Masuk
SD
SLTP
SLTA
S1
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
Masuk
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
34/36
1 9 8 2
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
1 9 9 4
1 9 9 7
2 0 0 0
un
Lulus
un
Lulus
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
35/36
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG1
a. Nama Sekolah/Madrasah S M K W A L I S O N G O S E M A R A N G
b. Nama Lengkap
c. Gelar Akademik depan
d. NIP
e. Tempat, Tgl Lahir / /
f. No. KTP
g. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
h. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dua / Janda Jumlah Anak
i. TMT sbg Pendidik
* Jika Anda PNS, isilah butir j, k, dan i
j. TMT PNS
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c
l. TMT Golongan
m. Jabatan 1. Kepala Sekolah 2. Waka Sekolah 3. Guru 4. Kepala TU 5.
6. Pesuruh/Penjaga 7. Pustakawan 8. Laboran
** Jika Anda Guru, isilah butir n dan o
n. mengajar 1 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
Jumlah jam mengajar jam/pekan
o. mengajar 2 1. Pendidikan Agama 2. Penjasorkes 3. Mapel 4. Guru Kelas
jam/pekan
p. Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. GTY/PTY 4. GTT/PTT 5. Ho
q. TMT di Sekolah Sekarang
r. Alamat Rumah
(sesuai KTP)
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota S E M A R A N G
Provinsi J A W A T E N G A H
s. No. Telpon Rumah/HP
2
1
2
3
4
5
6
3
1
2
4
a. Orangtua
b. Nama Suami/IstriPekerjaan 1. Non PNS 2. PNS NIP
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Semarang,
Plt. Kepala Sekolah Responden,
Dra. Sukarti, M.Pd
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSYARATAN PENGAJUAN TUNJANGAN TAHUN 2010
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
belakang
RT RW
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah Fakultas Jurusan/Prodi JenjangTah
MasukSD
SLTP
SLTA
S1
S2
S3
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No. Nama Sekolah Ketrampilan/Prodi JenjangTah
Masuk
KELUARGA
: Nama Ibu Kandung
-
8/2/2019 Format Instrumen Pendidik Dan Kependidikan 2010
36/36
6. Kong Hu Chu
8.
Staf TU
5. Mulok
5. Mulok
orer
un
Lulus
un
Lulus