RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANI. Identitas Klien/PasienNama:Ny. HUmur:60 tahunJenis kelamin:PerempuanAgama:IslamPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAlamat:Haur GadingTgl. Masuk rumah sakit:4 Mei 2015Jam 17.40 WITADiagnosa Medis:Asma BronkhialDefinisi :Asma Bronkhial adalah mengi berulang-ulang / batuk bersistem dalam keadaan di mana asma yang paling mungkin ( Arief Mansjoer, 2000).

II. Data Fokus1. Keluhan Utama:Sesak napas2. Riwayat Penyakit SekarangKlien merasa sesak sejak 10 hari yang lalu. Sesaknya bertambah saat malam hari. Klien sudah menggunakan obat semprot untuk mengatasi sesaknya tapi tidak ada perubahan. Melihat keadaan tersebut oleh keluarga klien di bawa ke RSUD Pambalah Batung Amuntai pada tanggal 4 Mei 2015 jam 17.40 WITA.

3. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama dan pernah di rawat di RS 2 kali dengan keluhan yang sama. Klien juga mempunya riwayat hipertensi.

4. Keadaan umum:Klien tampak sesak5. Pemeriksaan Tanda-tanda VitalTekanan Darah:150/90 mmHgPols:90 x/menitRespirasi:40 x/menitSuhu:37,4 CKesadaran ( GCS ):Composmentis ( E4V5M6 )

6. Inspeksi klien tampak lemah klien tampak sesak saat bernapas terlihat adanya sekret frekuensi napas 40 x/menit terpasang infus D5 20 tpm

7. Auskultasi Terdengar bunyi napas tambahan ( wheezing )8. Palpasi Turgor kulit baik ( kembali < 2 detik ) Tidak terdapat nyeri tekan pada thorax9. Perkusi Terdengar bunyi redup

Mahasiswa yang MengkajiTtd,

Kelompok III

B. Analisa DataNo.Hari/Tgl/jamData Subjektif & ObjektifEtiologiMasalahParaf mhsw

1.Senin,4 mei 2015Jam 17.45 WITADS : klien mengatakan sesak saat bernapas

DO : Klien tampak lemah Klien tampak sesak Terlihat adanya secret TTV :TD : 150/90 mmHgN : 90 x/menitRR : 40 x/menitT : 37,4 CPeningkatan sekret / sputumPenyempitan jalan napas

C. Rencana dan Asuhan KeperawatanDiagnosa Keperawatan:Penyempitan jalan napas b/d peningkatan sekret / sputum.Tujuan:sesak napas klien berkurangKriteria Hasil: Keadaan umum klien membaik Sesak napas klien berkurang Bunyi napas kembali normal Tidak terlihat adanya sekret TTV kembali dalam batas normal

Intervensi: ( jam 17.45 WITA )1. Kaji tanda-tanda vitalR/: mengetahui keadaan umum klien2. Auskultasi bunyi napas tambahanR/: adanya wheezing mengidentifikasi adanya spasme bronkus3. Anjurkan klien untuk napas dalamR/: memberi kenyamanan dan melatih klien untuk mengontrol sesak napas4. Anjurkan klien untuk batuk efektifR/: memudahkan mengeluarkan sekret5. Mengatur posisi senyaman mungkinR/: posisi yang nyaman dapat memaksimalkan ekspansi dada6. Pertahankan polusi lingkungan seminimal mungkin, misalnya debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individuR/: pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat mentriger episode akut7. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahanR/: memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapiR/: untuk mengurangi / menghilangkan kesulitan bernapas klien

Implementasi: ( jam 17.55 WITA )1. Mengkaji tanda-tanda vitalTD : 150/90 mmHgN : 90 x/menitRR : 40 x/menitT : 37,4 C2. Mengauskultasi bunyi napas tambahan3. Menganjurkan klien untuk napas dalam4. Menganjurkan klien untuk batuk efektif5. Mengatur posisi senyaman mungkin (fowler/semifowler )6. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan O2 3 liter/menit7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi Infus D5 20 tpm Nebulizer 1 x dengan injeksi Combivent 1 ampul Injeksi IV methyl prednisolone 3x125 mg Injeksi IV ranitidine 2x1 ampul p/o ambroxol 3x1 tablet

Evaluasi: ( jam 18. 15 WITA )S:klien mengatakan masih sesakO: keadaan umum klien masih lemah klien masih tampak sesak bunyi napas tambahan ( wheezing ) masih agak terdengar TTV:TD:150/90 mmHgRR:32x/menitN:90x/menitT:37,4 CA:Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan perawat ruangan paru ( Tulip )1. Kaji tanda-tanda vital2. Auskultasi bunyi napas tambahan3. Anjurkan klien untuk napas dalam4. Anjurkan klien untuk batuk efektif5. Mengatur posisi senyaman mungkin6. Pertahankan polusi lingkungan seminimal mungkin, misalnya debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu7. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi