FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK

CLINICAL PATHWAYS

RSUD KABUPATEN KEDIRI JAWA TIMURAPPENDISITIS AKUT

Nama Pasien: Umur:

........ tahunBerat Badan:

.......... .kgTinggi Badan: 160 cmNomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

.Lama Rwt

........hariKelas:

Tarif/hr (Rp):

.Biaya (Rp)

Hari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:

Penyakit UtamaAPPENDISITIS AKUT

Penyakit Penyerta

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

Komplikasi

Infeksi Luka Operasi peritonitis+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

Pemeriksaan dokter+ / -+ / -+ / -..

Konsultasi

Sp. Anesthesi +

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -..

..

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium : Darah lengkap, CT-BT. Foto Thorax ECG paien diatas 40 th+

..

Tindakan::

Appendectomy ..

Obat Obatan::

Amoksisilin 3x1 gr Antrain 3x1ampObat Pulang per Oral : Amoksisilin 3x500mg Asam Mefenamat 3x500mgPembiusan Umum Gas: .Pembiusan Umum Injeksi:

.Pembiusan Regional/Lokal:

Regional/Spinal + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -..

Nutrisi::

kkal/hari

Protein -- gram/hari+ / - + / - + / - ..

Mobilisasi::

Lengkap

+++..

Hasil (Outcome):

Sembuh++

..

..

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Sudah diet dan sudah mobilisasi .+

Varians: ..

Jumlah Biaya..

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir:Kode ICD 10Jenis Tindakan:Kode ICD 9 CM

DPJP:

....................... Utama :

DPJP Operasi: Penyerta :.. .

DPJP Anestesi ... .

.. .

Verifikator:

Komplikasi :.. .

.. .

PAGE 3