Tehnis Penyusunan Clinical Pathway

Hanevi Djasri, dr, MARSPuti Aulia Rahma, drg, MPHPusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM

www.mutupelayanankesehatan.net

Pendahuluan: UU SJSNUU 40/2004 tentang SJSN, bab 24 ayat 3 menetapkan bahwa BPJS harus mengembangkan:Sistem pelayanan kesehatanSistem kendali mutu pelayanan Sistem pembayaran pelayanan kesehatan

Penjabaran UU SJSN: PPres JamkesPPres 12/2013 tentang Jaminan KesehatanPasal 20 ayat 1 menetapkan produk: pelayanan kesehatan perorangan (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif), obat dan bahan medis habis pakaiPasal 39 mengatur Sistem Pembayaran: Kapitasi untuk tingkat pertama, INA-CBGs untuk tingkat lanjutanPasal 42 mengatur Sistem Kendali Mutu: Memenuhi standar mutu fasilitas kesehatan (input); Memastikan proses pelayanan sesuai standar (proses), Memantau luaran kesehatan peserta (output)Sistem kendali mutu pelayanan akan diatur lebih detail dengan Peraturan BPJS (pasal 42 ayat 3) dan oleh Peraturan Menteri (pasal 44)

Regulasi input-proses-outputStandar input: Perijinan fasilitas kesehatan (standar bangunan, SDM, peralatan, dsb). Standar output: Kinerja dilevel pasien dan dilevel sarana yankes: SPM RS*Standar proses:Manajemen: Standar akreditasi (RS, Laboratorium, Puskesmas), standar pelayanan prima, dsbPelayanan klinik (clinial care): Pedoman pelayanan klinik/clinical guidelines oleh organisasi profesi.

Standar Pelayanan Kedokteran (Permenkes 1438 tahun 2010)Jenis Standar Pelayanan Kedokteran:Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)Bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri.Standar Prosedur Operasional/Panduan Praktik Klinis (PPK)/Clinical Guidelines.Dibuat dan ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk RS)

Pedoman Nasional Praktek KedokteranPNPK disusun untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria sebagai berikut:Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi;Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi;Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi;Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi atau keragaman dalam pengelolaannya.

Standar Prosedur OperasionalSPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis/PPK (clinical practice guidelines) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan PPK sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.PNPK harus dijadikan acuan pada penyusunan PPK di fasilitas pelayanan kesehatan.PPK harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.PPK: Dapat dilengkapi dengan: Alur klinis/clinical pathway (KARS 2012: 5 CP/tahun), Algoritme, Protokol, Prosedur atau Standing Order.

PPK memuat sekurang-kurangnya mengenai: PengertianAnamnesisPemeriksaan fisikKriteria diagnosis Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang TerapiEdukasiPrognosisKepustakaanPPK dapat dilengkapi CP

Catatan PeralihanStandar Pelayanan dan SPO yang telah disusun sebelum ditetapkannya Peraturan ini dinyatakan masih berlaku sepanjang tidak bertentangan dan belum diperbaharui.Organisasi profesi dalam menyusun PNPK, dan fasilitas pelayanan kesehatan dalam menyusun SPO harus menyesuaikan dengan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan ini paling lama 2 (dua)* tahun sejak berlakunya Peraturan ini.

*2010 + 2 = 2012

Clinical PathwaysSalah satu alat manajemen penyakit yang dapat mengurangi variasi pelayanan, meningkatkan outcome klinik dan juga penghematan pemakaian sumber daya/finansial (catatan: masih diperdebatkan)Sebuah rencana detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan.

Clinical pathway memiliki pontensi untuk dapat digunakan sebagai salah satu alat untuk menjamin dan meningkatkan mutu proses clinical care Nama lain seperti: Critical care pathway, Integrated care pathway, Coordinated care pathway, Caremaps, atau Anticipated recovery pathway,

Komponen Utama Clinical PathwaysTimelineKatagori pelayanan atau aktivitas dan intervensi yang dilakukanKriteria outcome jangka menengah dan panjangPencatatan variasi yang ada(Hill 1998)

Form generik clinical pathway

Waktu IWaktu IIWaktu IIIPelayanan/Intervensi--OutcomeVariasi

Contoh Formulir Clinical Pathways

Langkah-Langkah Penyusunan CPMenentukan TopikMenunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)Menetapkan Pemain KunciKunjungan LapanganPencarian LiteraturMelaksanakan Customer Focus GroupTelaah Pedoman Praktik Klinis (PPK)Analisis CasemixMenetapkan Desain Clinical PathwayPengukuran Proses dan OutcomeSosialisasi dan Edukasi

1. Menetukan TopikTopik yang dipilih adalah yang berkategori high volume, high cost, high risk dan problem proneDapat juga dilihat dari data klaim INA-CBGs yang besar gapnya

ContohTopik: Clinical Pathways Section Caesaria

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)Siapa? Perwakilan dari: semua disiplin yang termasuk dalam pathway, semua level dari struktur organsisasi, semua pekerja shift, perempuan dan laki-lakiFungsi?Melakukan tahapan-tahapan pengembangan CPMemberi informasi ke tim profesi masing-masing terkait pengembangan CP alur koordinasi, alur komunikasi, dan rekomendasi tim Melakukan Pertemuan Pertama menentukan pemain utama; menjelaskan peran siapa melakukan apa; dan merencanakan kegiatan berikutnya. Hasil pertemuan harus ada notulensinya dan tindak lanjutnya.

ContohKoordinator: Kepala Bidang Pelayanan Medis (sedah terlatih Clinical Pathways)

3. Menetapkan Pemain KunciMengidentifikasi setiap orang yang menguasai untuk dilibatkan dalam pengobatan terhadap sekelompok pasien yang telah dipilih Dengan brainstorming siapa saja yang perlu dilibatkan (termasuk pasien)

Contoh1. SPOG2. SPA3. SPAN4.Tim Kebidanan5. Tim Perintatologi

4. Kunjungan LapanganTujuan:Untuk melihat praktek, sistem pengukuran dan dasar pemikiran yang ada pada saat ini di rumah sakit kitaMengidentifikasi kemungkinan kaji banding kepada institusi lainMenangkap ide

ContohHasil "kunjungan lapangan": Pemberian anti biotik pada pasien pre operasi SC tidak mengindahkan kaidah waktu

5. Pencarian LiteraturMencari best practice pada kasus tertentu skala nasional maupun internasional yang bisa dipakai di RS 2 orangMemilih kata kunci yg tepatMendistribusikan, membaca, dan membuat telaah pustaka Membuat rekomendasi untuk penyusunan clinical pathway

ContohJurnal American family physician (1 Juni 1988) antibiotic pre operasi diberikan 30 menit sebelum operasi dimulai untuk meningkatkan efektifitas antibiotic tersebut (skin tes dilakukan diruangan dan pemberian dosis pertama di OK)

6. Melaksanakan Customer Focus Group Maksud:Mengidentifikasi kebutuhan pelanggan dan menyesuaikan hal ini dengan kemampuan untuk memenuhi.Tujuan:Membantu mengidentifikasi kesenjangan antara harapan pelanggan dan pelayanan yang diberikan.mengijinkan pengembangan indikator mutu pelayanan agar kepuasan konsumen dapat diukur dan dipantau.mengijinkan komunikasi ditingkatkan secara lebih besar antara pelanggan dan pemasok.

Contohsementara tidak dikerjakan

7. Membuat/Merevisi Pedoman Praktek Klinis (PPK)CP merupakan pelengkap PPK (Permenkes No. 1438 Tahun 2010) tidak mungkin membuat CP tanpa PPKUntuk membuat CP susun PPK (bila belum ada) atau revisi PPK

ContohPPK direvisiFormat: Permenkes 1438 tahun 2010Isi: PNPK (bila ada), temuan lapangan, telaah literatur

8. Analisis CasemixDasar pengembangan CP mengumpulkan aktivitasaktivitas dalam pelayanan pasien Dalam tahap ini kita menggali informasi seperti: Length of stay kalau terlalu panjang malah merugikan RS karena tarif INA CBGsnya tidak bertambah (harus pas)Biaya per kasusPenggunaan obatTest yang diminta

ContohLOS SC: 3 hari

9. DesainHal-hal penting:Ukuran kertasMarjinIdentifikasi pasienTempat pengisianTanggal pendesainanOrientasiPencatatan informasiFormulir bebasCek list KecepatanTanda tanganCatatan variansiPengesahan oleh departemen rekam medik

Contoh

10. Pengukuran Proses dan OutcomeDalam tahap ini, kita menetapkan item-item aktivitas untuk proses dan outcome pelayanan untuk pengumpulan data pasienPengukuran proses ini juga dilakukan untuk melihat kepatuhan implementasi CP

Contoh

Kriteria AuditAudit PertamaRe-AuditPemeriksaan USG80%100%Pemberian AB profilaksis75%90%Anesthesi spinal80%90%ILO3%2%

11. Sosialisasi dan EdukasiClinical pathway adalah metode pendokumentasian pelayanan yang valid dan sah. Jika pathway dipahami secara benar dan diisi secara benar, maka hal itu tidak dipandang sebagai membuat catatan dalam catatan perkembangan pasien.Perlu sosialisasi dan edukasi (intensif selama 6 bulan)

What next?

POA RS setelah seminar iniTim penyusun clinical pathwaysTerkait dengan tim PMKP pada akreditasi KARSTerkait dengan Komite Medik dan KeperawatanTerkait dengan tim Mutu (bila ada)Pelatihan bagi tim penyusun clinical pathwaysSusun 5 CP (minamal) atau 10 CP untuk penyakit terbanyak dan 10 CP untuk tindakan terbanyak (untuk evaluasi cost of care)Implementasi dan evaluasi penggunaan CP

Pelatihan Penyusunan dan Penggunaan Clinical PathwaysPKMK FK UGM, Februari 2014Metode Blended Learning: pelatihan yang menggabungkan antara pertemuan tatap muka konvensional dengan e-learning4 Modul dalam 2 bulanBiaya Rp. 10 Juta/RS/10 orangwww.mutupelayanankesehatan.netPendaftaran: putiauliarahma@gmail.com

Terima kasihhanevi_pmpk@yahoo.com (08161913332)putiauliarahma@gmail.com (081329358583)