FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 07 uli 2014

Identitas Klien

Data biografi

Nama : Ny.N

Tempat dan tanggal lahir : Sumenep,21 juni 1949

Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah

Jenis kelamin : Perempuan

Gol Darah :

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

TB/BB : 143 / 49

Penampilan : bersih

Ciri-ciri tubuh : kurus

Orang terdekat yang bisa dihubungi : Anak Telepon :

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan lansia :

Alamat : tana merah saronggi Rt 12 rw 02

Riwayat keluarga

Genogram :

Keterangan:

Tempat perawatan : Rumah Sendiri

Keluhan utama : Ny.N merasa linu-linu pada area lutut

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Ny. N memahami bahwa manusia akan berkembang menjadi tua. Dalam setiap permasalahan Ny. N selalu mendiskusikannya dengan keluarga. Ny. N selalu mengikuti apa yang disepakati

Obat – obatan : Vit. B1 diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan Na-Diklofenac diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan CTM diminum malam hari satu jam setelah makan.

Status Imunisasi :

Tetanus, defteri: Influenza :

Lain – lain :

Alergi

Obat – obatan :

Makanan :

Faktor lingkungan :

Penyakit yang diderita :

Hipertensi: Rematik : Asma :

Demensia: Jantung : Katarak :

Lain – lain, sebutkan jika ada :

Riwayat pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja

Alamat pekerjaan : -

Jarak dari rumah : -

Alat transportasi : -

Pekerjaan sebelumnya: Tidak bekerja (IRT)

Berapa jarak dari rumah : - km

Alat transportasi : -

Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Anak Dari Ny.N bekerja swasta sehingga kebutuhan sehari-harinya di dapatkan dari anak-anaknya.

Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : Rumah gedung / tembok

Jumlah kamar : 4 kamar

Jumlah tongkat : -

Kondisi tempat tinggal: bersih

Jumlah orang yang tinggal di rumah, laki-laki :1 orang/perempuan :1 orang

Derajat privasi : -

Tetangga terdekat : Samroni dan asnawi

Alamat/ telepon : tana merah saronggi RT12 RW 02

Riwayat rekreasi

Hobi/minat : Masak

Keanggotaan organisasi : Ny.N tidak mengikuti organisasi apapun di lingkungannya

Liburan perjalanan : Jarang karena kesulitan biaya

Sistem Pendukung

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi :

Jarak dari rumah : 1km

Rumah sakit Jaraknya : 10 km

Klinik : ada Jaraknya : 2 km

Pelayanan kesehatan di rumah sakit : puskesmas

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :

Lain – lain :

Deskripsi Kekhususan

Kebiasaan ritual : -

Hal lainnya : -

Status Kesehatan

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : sering linu-linu pada kaki

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : tidak ada

Aktivitas Hidup Sehari – hari (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi :

Cairan dan Elektrolit : . Diet Khusus Pembatasan : -

Riwayat peningkatan Atau penurunan BB : -

Pola konsusmsi Makanan ( Sendiri /dgn Orang lain ) : Sendiridengan frekuensi 3X perhari.

Nutrisi : Masalah yang memengaruhi Masukan makanan ( Mis ; Pendapatan tdk adekuat, Kurang transportasi, masalah, Menelan atau mengunyah, Stress emosioanal ) : tidak ada.

Eliminasi : 3-4X Sehari

Aktivitas :

Istirahat dan tidur ; Pukul 21 . 00 – 04.00 WIB (Malam)

Pukul 14.00 – 16.00 WIB (Siang)

Personal hygiene : bersih

Seksual : tidak karena menopause

Rekreasi :

Psikologis

Persepsi klien :

Konsep diri :

Emosi :

Adaptasi :

Mekanisme pertahanan diri :

Tinjauan Sistem

Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : Compos metis

Gaslow coma scale (GCS) : 456

Tanda – tanda Vital

Nadi : 80x/menit Suhu : 36

Tekanan Darah : 120/80mmHg Laju pernapasan : 20x/menit

1. Kepala : simetris

2. Mata, telinga, dan hidung : konjungtiva, bersih tidak ada serumen,tidak ada polip

3. Leher : tidak ada benjolan kelenjar tiroid

4. Dada dan punggung :

5. Abdomen dan pinggang :

6. Ekstremitas Atas dan bawah :

7. Sistem Imun :

8. Genitalia :

9. Sistem Reproduksi :

10. Sistem Persarafan :

11. Sistem Pengecapan :

12. Sistem Penciuman :

13. Respon Taktil :

Status Kognitif/Afektif dan Sosial

1. Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)

2. Mini Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR

Data P enunjang

1. Laboratorium : -

2. Radiologi : -

3. EKG : -

4. USG : -

5. CT Scan : -

6. Obat – obatan : -

No Data Interprestasi Masalah

(Etiologi) (Problem)Tanda dan gejala

1 DS-Ny.M mengatakan “saya sering merasa sakit pada kaki (lutut)”- Ny.M mengatakan jika sakitnya parah, susah berjalan.DOGrimace (+), tampak memegang lututnya yang sakit- Skala nyeri 3

Gangguan aktivitas fisik Nyeri akut pada lutut kaki

2

Prioritas Masalah

1.

Proses Keperawatan

Diagnosis Keperawatan 1

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi

Terapi Keperawatan :

Observasi Monitoring :

Pendidikan Kesehatan :

Kolaborasi :

Intervensi Rasional

Proses Keperawatan

Diagnosis Keperawatan 2

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi

Terapi Keperawatan :

Observasi Monitoring :

Pendidikan Kesehatan :

Kolaborasi :

Intervensi Rasional

Catatan Perkembangan Keperawatan

N0 Hari,tanggal, dan pukul Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keperawatan Tanda Tangan