FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….

Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Nama : ……………………………….............

Jenis Kelamin : ……………………………….............

Umur : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….

Status Perkawinan : ………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat rumah : …………………………………………...

II. KELUHAN UTAMA

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

b. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Genogram

Keterangan Laki-laki

Perempuan

Hubungan

Klien/ pasien

.......... Tinggal dalam satu rumah

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis

1. Pola makan

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. Pola minum

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3. Pola tidur

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

5. Aktivitas sehari – hari

Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4MakanMandiToiletingBerpakaianMobilisasi ditempat tidurMobilisasi berpindahBeriasROMKeterangan:

0 : Mandiri 1 : Membutuhkan alat bantu

2 : Membutuhkan pengawasan orang

3 : membutuhkan bantuan orang lain 4 : Ketergantungan total

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

6. Rekreasi

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

7. Indeks KATZ :

Indek KeteranganA Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satuF Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu

fungsi yang lain.G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut

Lain - lain

Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

b. Psikologis

1. Mental (SPMSQ/ MMSE)

Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)Skore N0 Pertanyaan+ -

1. Tanggal berapa hari ini?2. Hari apa sekarang ini?3. Apa nama tempat ini?4. Berapa nomer telepon anda?4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai

telepon5 Berapa umur anda?6 Kapan anda lahir?7 Siapa presiden indonesia sekarang?8 Siapa presiden sebelumnya?9 Siapa nama kecil ibu anda?10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurunJumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ :

Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat

Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang

Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan

Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh

Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi BeckNo Uraian Depresi Beck Skore

A. Kesedihan3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat

menghadapinya2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar

darinya1 Saya merasa sedih atau galau0 Saya tidak merasa sedihB. Pesimisme 3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak

dapat membaik2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depanC.Rasa kegagalan3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang tua,

suami, Istri)2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat

hanya kegagalan1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Saya tidak merasa gagalD. Ketidakpuasan3 Saya tidak puas dengan segalanya2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Saya tidak merasa tidak puasE. Rasa Bersalah3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga2 Saya merasa sangat bersalah1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang

baik0 Saya tidak merasa benar-benar bersalahF. Tidak Menyukai Diri Sendiri3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

sendiriG. Membahayakan Diri Sendiri3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

sendiriH. Menarik Diri dari Sosial3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak

perduli pada mereka semua2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak sedikit

perasaan pada mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lainI. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambil keputusan0 Saya membuat keputusan yang baikJ. Perubahan Gambaran Diri3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnyaK. Kesulitan Kerja3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

sesuatu1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnyaL. Keletihan3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu1 Saya lelah lebih dari yang biasanya0 Saya tidak lebih lelah dari biasanyaM. Anoreksia3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:

0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal

5-7= Depresi ringan

8-15= Depresi sedang

>15 =depresi berat

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

2. Keadaan emosi

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

3. Konsep diri

Identitas diri :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………

Gambaran diri :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………

Ideal diri :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………

Peran diri :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………

Harga diri :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……….

4. APGAR Keluarga

APGAR KeluargaNo Fungsi Uraian Skore1 Adaptasi Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga saya untuk

membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan

sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah

dengan saya3

PertumbuhanSaya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.

4Afeksi

Saya puas dengan cara keluarga saya mengespresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.

5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan :

Skor 2 jika selalu

Skor 1 jika kadang-kadang

Skor 0 jika hampir tidak pernah

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.............................................................................................................................

c. Sosial

1. Dukungan keluarga

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

2. Hubungan dengan keluarga

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

3. Hubungan dengan orang lain

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

d. Spiritual

1. Pelaksanaan ibadah

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. Keyakinan tentang kesehatan

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

e. Pemeriksaan Fisik

Tinjauan Sistem

1. Keadaan umun : ………………….........

2. GCS : V … M… E …

3. Tingkat kesedaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Supor / Coma

4. Suhu : ………oC Nadi : …… x/menit

Tekanan Darah : ………mmHg Pernafasan : …… x/menit

Tinggi Badan : …………… cm Berat Badan : …………… Kg

5. Kepala (rambut)

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

6. Mata, telinga, hidung dan mulut

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

7. Leher

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

8. Dada dan punggung

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

9. Abdomen

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………...

10. Ekstrimitas atas dan bewah

Atas………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Bawah……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

….

11. Kulit

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

12. Genitalia

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

13. Keadaan lingkungan

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

V. INFORMASI PENUNJANG

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

ANALSA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DATA MASALAH ETIOLOGI

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH KOLABORASI)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATANNama Klien : Nama Mahasiswa/ NIM :Wisma : Paraf :

No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

CATATAN PERKEMBANGANDx. Keperawatan Hari / Tgl, Implementasi Evaluasi Nama &

Jam Paraf