DATA PENULISAN IJAZAH S 2

HARAP DIKETIK :

Nama (dengan gelar S1)**

: dr. ELVIZAR

No. Mahasiswa : 07/261253/PKU/09554

Program Studi : IKM

Minat : MMR

Fakultas : Kedokteran

Tempat Lahir : Medan

Tanggal Lahir : 31 Agustus 1965

Tanggal Ujian (lulus) : 9 Oktober 2009

Nama gelar S2 ^) : MPH

Sumber Dana : Instansi/Sendiri/Lain-lain (sebutkan) Sendiri

Pernah cuti akademik +) : ( ) Ya Berapa Kali : Sendiri ( V ) TidakAlamat Sekarang : JL. Parit H. Husin 1 Gg. Kurnia No. 31 Rt. 004/Rw. 018

Pontianak Tenggara Kalimantan Barat

No.Telpon rumah/HP/Email : 05619140154 / 08125623003 / elvizarmmr@yahoo.com

Tanda tangan

(dr. ELVIZAR)

Keterangan :Agar dilampiri fotokopi:1. Ijazah Sarjana/sebelumnya2. Kartu Mahasiswa

Pas foto 3 x 4Hitam Putih

Tempel sedikit

Pas foto 3 x 4Hitam Putih

Tempel sedikit

FORMULIR DATA WISUDAWAN / WISUDAWATI SARJANA S 2Wisuda tanggal : Januari 2010

HARAP DIKETIK :

Nama (dengan gelar S1)**) : dr. ELVIZARN I P : 19650831 200012 2 003Tempat & Tanggal lahir : Medan 31 Agustus 1965Kawin/Tidak kawin : Kawin

Agama : Islam

Nomor Mahasiswa : 07/261253/PKU/09554Program Studi/Minat : IKM/MMR

Fakultas : Kedokteran

Terdaftar tanggal (S2) : 9 Agustus 2007Lulus tanggal (S2) : 9 Oktober 2009Asal S1 & Tahun : Fakultas : Kedokteran Lulus tahun : 1998

: Universitas Islam Sumatra Utara

Pekerjaan sekarang **) : Dokter di RSUD Sekadau

Alamat rumah (tetap) : JL. Parit H. Husin 1 Gg. Kurnia No. 31 Rt. 004/Rw. 018 Pontianak Tenggara Kalimantan Barat

Nama orang tua *) : Hasan Basri Lubis (alm)

Pekerjaan Orang Tua : Swasta

Alamat Orang Tua : Jl. H. Ten 1 Rt.005/001 No. 12 Kel. Rawamangun Jakarta Timur

No.Telpon rumah/H.P : 05619140154/08125623003

Judul Tesis : Faktor Risiko Infeksi Luka Operasi Pasca Bedah Sesar Di Ruang Perawatan Nifas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso Pontianak

Pembimbing Utama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. Med.Sc, Ph.D.

Yogyakarta,

Wisudawan,

(dr. ELVIZAR)

KETERANGAN : *) Apabila sudah meninggal agar ditambah kata (Alm.)**) Harap disebutkan Instansinya.

UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

Pas foto 3 x 4Berwarna

Terbaru

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNIUNIVERSITAS GADJAH MADA

( K A G A M A )

HARAP DIKETIK :

Nama (dengan gelar lengkap S1 & S2)

: dr. ELVIZAR, MPH

Nomor Mahasiswa : 07/261253/PKU/09554Tempat dan Tanggal Lahir : Medan 31 Agustus 1965Lulus Pascasarjana Tanggal : 9 Oktober 2009

Program Studi/Minat : IKM/MMR

Fakultas : Kedokteran

Alamat Rumah (tetap) : JL. Parit H. Husin 1 Gg. Kurnia No. 31 Rt. 004/Rw. 018 Pontianak Tenggara Kalimantan Barat

Alamat Pekerjaan : Jl. Merdeka Timur Km. 6 Sekadau Kalimantan Barat

Nama Orang Tua/Wali : Hasan Basri Lubis (alm)Alamat Orang Tua/Wali : Jl. H. Ten 1 Rt.005/001 No. 12 Kel.

Rawamangun Jakarta TimurNo.Telpon rumah/H.P : 05619140154/08125623003

Dengan menyerahkan/membayar a. Uang pangkal Rp 1.000,-b. Uang Majalah Rp.6.000;c. Uang pembelian lencana

KAGAMA Rp 4.000,-

Yogyakarta, Tanda tangan,

(dr. ELVIZAR, MPH)

Mengetahui Direktur S2 IKM

(Prof.dr.Hari Kusnanto,DrPH)

NB: 1. Apabila pindah alamat diharap memberitahu. 2. Kartu tanda anggota KAGAMA akan diterimakan sesudah wisuda

Pas foto3x4

Harap ditempel

(Berwarna)

Pas foto3x4

Harap ditempel

(Berwarna)

DATA WISUDAWAN UNTUK YUDISIUM

Wisuda tanggal :

Nama (dengan gelar S1)**) : dr. ELVIZAR,

No. Mahasiswa : 07/261253/PKU/09554

Program Studi/Minat : IKM/MMR

Fakultas : Kedokteran

Terdaftar Tanggal (S2) : 9 Agustus 2007

Lulus Tanggal (S2) : 9 Oktober 2009

Lama Studi : 26 bulan

IPK :

Toefl : 450

SKS : 41 SKS

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

DATA PENULISAN TRANSKRIP NILAI

HARAP DIKETIK :

Nama Mahasiswa

: dr. ELVIZAR

Nomor Mahasiswa : 07/261253/PKU/09554

Tempat & Tanggal lahir : Medan, 31 Agustus 1965

Program Studi : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Minat Utama : MMR

Gelar Kesarjanaan S 2 : MPH

Tanggal Lulus S 2 : 9 Oktober 2009

Asal Lulus S 1 (Fakultas,

Jurusan dan Universitas atau

Sekolah Tinggi)

: Kedokteran, Universitas Islam Sumatra Utara

Judul Tesis S 2 : Faktor Risiko Infeksi Luka Operasi Pasca Bedah Sesar Di

Ruang Perawatan Nifas Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Soedarso Pontianak

Pembimbing Utama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. Med.Sc, Ph.D.

Pembimbing Pendamping : dr. Rukmono Siswishanto, SpOG, M.Kes.

No. Telp. : 05619140154

No. Hp : 08125623003

FORMULIR DATA ALUMNI MMR UGM

Wisuda tanggal :

HARAP DIKETIK :

Nama (dengan gelar S1)**) : dr. ELVIZARN I P : 19650831 200012 2 003Tempat & Tanggal lahir : Medan 31 Agustus 1965Kawin/Tidak kawin : Kawin

Agama : Islam

Nomor Mahasiswa : 07/261253/PKU/09554Program Studi/Minat : IKM/MMR

Fakultas : Kedokteran

Terdaftar tanggal (S2) : 9 Agustus 2007Lulus tanggal (S2) : 9 Oktober 2009Asal S1 & Tahun : Fakultas : Kedokteran Lulus tahun : 1998

: Universitas Islam Sumatra Utara

Pekerjaan sekarang **) : Dokter di RSUD Sekadau

Alamat rumah (tetap) : JL. Parit H. Husin 1 Gg. Kurnia No. 31 Rt. 004/Rw. 018 Pontianak Tenggara Kalimantan Barat

No.Telpon rumah/H.P : 05619140154/08125623003

Judul Tesis : Faktor Risiko Infeksi Luka Operasi Pasca Bedah Sesar Di Ruang Perawatan Nifas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso Pontianak

Pembimbing Utama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. Med.Sc, Ph.D

.

Yogyakarta, 16 Oktober 2009

Wisudawan,

(dr. ELVIZAR)

MAGISTER MANAJEMEN RUMAHSAKITUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA Pas foto 3 x 4

BerwarnaTerbaru

Langsung Tempel

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa Disket/CD yang saya serahkan ke Perpustakaan PPS adalah benar-benar dalam keadaan baik dan berisi karya ilmiah/tesis yang diisyaratkan untuk menyelesaikan Program S2/Spesialis saya di Program Pascasarjana UGM :

Nama : dr. ELVIZARProgram Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat/MMRNo. Mhs. : 07/261253/PKU/09554Alamat Rumah Tetap : Jl. Parit H. Husin 1 Gg. Kurnia No. 31 Rt. 004/Rw.

018 Pontianak Tenggara Kalimantan BaratNo. Telp. : 05619140154/08125623003Alamat Kantor/Telp. : Jl. Merdeka Timur Km. 6 Sekadau Kalimantan BaratJudul Tesis : Faktor Risiko Infeksi Luka Operasi Pasca Bedah

Sesar Di Ruang Perawatan Nifas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso Pontianak

Yogyakarta, 16 Oktober 2009

(dr. ELVIZAR)

CEK PETUGASLENGKAPKURANG

Bookmark _____________Pengesahan _____________Pernyatan _____________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ELVIZAR

No. Mhs : 07/261253/PKU/09554

Alamat : Jl. Parit H. Husin 1 Gg. Kurnia No. 31 Rt. 004/Rw. 018 Pontianak Tenggara Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :1. Saya sudah/belum *) pernah menjadi anggota Perpustakaan FK-UGM,

nomor anggota: 3000000064472. Saya tidak mempunyai pinjaman buku/majalah di Perpustakaan FK-

UGM.3. Saya tidak mempunyai tagihan denda buku/majalah di Perpustakaan

FK-UGM.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan minta surat keterangan bebas pinjam buku/majalah, guna melengkapi syarat : Yudisium/Wisuda Sarjana S1, CHS, S2, S3/Pelantikan Dokter Baru/Dokter Spesialis *), periode bulan ………………

Yogyakarta, Yang menyatakan

(dr. ELVIZAR)N.B. *) coret yang tidak perlu.