FORMULIR ISIAN CALON PESERTA PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

PUSAT PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN DAN PRODUKTIVITAS NASIONALUNIVERSITAS PADJADJARAN2014

1

PERSYARATAN PESERTA PMW UNPAD 2014

1. Mahasiswa S1 dan D3 Universitas Padjadjaran.2. Maksimum telah duduk di semester 6 (S1) dan semester 4 (D3).3. Bersedia untuk :

a. Mengikuti seleksi awal.b. Mengikuti Pelatihan/pembekalan apabila lolos seleksi awal.c. Mengajukan Usulan Bisnis Plan (Bisplan).d. Melaksanakan usaha sesuai Bisnis Plan apabila lolos Uji Bisnis Plan.e. Menandatangani Surat Perjanjian/Pernyataan untuk mentaati peraturan dan

ketentuan pelaksanaan PMW-Unpad 2014.f. Membuat laporan berkala mengenai perkembangan usaha.

4. Saat pengajuan proposal ini, Peserta diharapkan telah memiliki usaha atau rintisan usaha sebelumnya

5. Usulan usaha diajukan secara individual dan besarnya usulan biaya maksimal Rp 5.500.000,- ( Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Soft copy dikirm ke : mpi-kemahasiswaan@unpad.ac.id dan di cc ke : yoesdinain@yahoo.co.id.

5. Setiap individu hanya diperkenankan untuk mengajukan dan menjadi pelaksana PMW sebanyak 1 (satu) program usaha. Bila diketahui mengajukan dan atau melaksanakan lebih dari satu program, maka akan dibatalkan keikutsertaannya.

6. Mahasiswa Peserta PMW-Unpad 2009 , 2010 2011, 2012 dan 2013 tidak diperkenankan untuk mengajukan atau menjadi peserta PMW-Unpad 2014.

7. Pengajuan untuk mengikuti PMW- Unpad 2014 harus disetujui dan diusulkan oleh Kepala P2K2M di mana mahasiswa Pengusulnya sebagai Ketua Kelompok.

8. Fakultas menyampaikan Usulan Calon Peserta PMW-Unpad 2014 secara tertulis kepada Rektor, u.p. Wakil Rektor Bidang Pembelajaran dan Kemahasiswaan Universitas Padjadjaran (LPKA), dengan melampirkan Dokumen yang diperlukan ( hard copy).

2

DOKUMEN CALON PESERTA PMW-UNPAD 2014

1. Pra-Proposal Wirausaha Mahasiswa (Maksimal 5 halaman)

Sampul Lembar PengesahanRingkasan Daftar IsiDaftar TabelDaftar GambarDaftar LampiranSampulLembar Pengesahan1. Judul Wirausaha : Nursing Diet Cafe2. Jenis Wirausaha (pilih salah satu) :

Boga (makanan / minuman)

1. Karakteristik Keunikan Produk Barang dan Jasa LayananMendeskripsikan ciri-ciri dan orisinalitas kreasi produk barang atau jasa layanan sebagai luaran usaha yang mendasarkan diri kepada IPTEKS. Jika telah ada barang atau jasa layanan sejenis, keunikan dan keunggulan produk perlu dikemukakan.

2. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasar Produk Barang dan Jasa LayananMendeskripsikan segmen pasar yang akan dibidik, serta risiko kompetisi dari produk barang atau jasa sejenis atau mirip dan memiliki sifat komplementer-substitutif terhadap usaha yang akan dilaksanakan.

3. Aspek Mekanisme Produksi Barang dan Jasa LayananMendeskripsikan metode, cara atau rangkaian proses untuk menghasilkan produk yang akan ditawarkan pada usaha. Karakteristik proses produksi padat tenaga kerja, ramah lingkungan dan terorganisasikan dalam kelompok perlu dijelaskan. Lebih lanjut, faktor-faktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di dalam proses perlu pula diutarakan.

4. Rencana Pemasaran Pasar Produk Barang dan Jasa LayananMendeskripsikan target-target pemasaran, skala produksi yang direncanakan, biaya pokok produksi serta besaran margin usaha yang diharapkan.

5. Rencana Anggaran dan LaporanMendeskripsikan indikator-indikator kelayakan usaha rencana penggunaan anggaran serta pelaporan perkembangan usaha dan arus kas.

3

Lampiran-lampiran

Pra-Proposal Wirausaha MahasiswaSampulLembar PengesahanRingkasan Pra-ProposalLampiran

1. Judul Wirausaha : Nursing Dietary Cafe (Nudi Cafe)

2. Jenis Usaha : Produksi3. Bidang Usaha *) : Boga (makanan dan minuman)

4. Mahasiswa Pelaksana :

Nama : Oky Octaviani NPM. 220110110064Asty Aprilianti NPM. 220110110027Hertika Apriani Sihaloho NPM. 220110110070Nuridha Fauziyah NPM. 220110110057

1. Rencana Biaya :a. Belanja Modal : Rp. 39.700.000b. Belanja Bahan : Rp. 3.950.000c. Biaya

Operasional: Rp . 15.700.000

d. Biaya Lain-lain : Rp. 500.000Jumlah : Rp. 59.850.000Terbilang Lima puluh sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah

RINGKASAN PRA-PROPOSAL

Uraikan secara singkat Rencana Usaha Saudara sebagai berikut :

1. Karakteristik Keunikan Produk Barang atau Jasa :

Nursing Dietary Cafe ini merupakan suatu pilihan tempat makan yang bukan hanya menjadi pilihan bagi orang sehat, tetapi juga sebagai pilihan bagi para penderita penyakit tertentu yang memiiki batasan dalam mengkonsumsi makanan dan minuman. Selain itu pengelolaan Nursing Dietary Cafe ini dilakukan oleh orang-orang yang ahli dalam bidang ini seperti perawat, ahli gizi, dan chef profesional.

2. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasa Produk Barang atau Jasa :Segmen pasar yang menjadi sasaran utama Nursing Dietary Cafe adalah konsumen yang memiliki masalah kesehatan seperti hipertensi, diabetes melitus, obesitas, stroke, asam urat, kolesterol, bayi dan balita, serta masalah kesehatan lain yang membutuhkan pola makan khusus.

Resiko kompetitif yang mungkin muncul yaitu beberapa tempat makan yang telah memiliki jaringan kerja sama dengan Rumah Sakit. Sementara dari sisi konsumen kemungkinan besar yang akan menjadi pelanggan tetap hanya orang-orang yang memiliki masalah kesehatan dengan batasan konsumsi makanan dan minuman.

4

Keunggulan Nursing Dietary Cafe ini diantaranya yaitu:1. Menyediakan menu makanan dan minuman sesuai dengan masalah kesehatan

konsumen dan diatur langsung oleh ahli gizi2. Tersedianya Check Up Station yang melayani pemeriksaan kesehatan seperti

tekanan darah, BMI (Body Mass Index), gula darah, kolesterol, dan asam urat3. Bahan makanan yang dipakai masih dalam kondisi layak dan segar4. Makanan baru akan dimasak jika sudah ada konsumen yang memesan, sehingga

makanan yang dipesan masih dalam kondisi hangat dan tidak didiamkan terlalu lama

5. Melayani delivery order

3. Mekanisme Produksi Barang atau Jasa :Metode, cara atau rangkaian proses untuk menghasilkan produk: 1. Penentuan jenis menu makanan yang sesuai dengan masalah kesehatan yang

dilakukan oleh ahli gizi2. Pembanu di dapur membeli bahan makanan yang diperlukan di pasar tradisional

atau pun swalayan3. Chef mengolah bahan makanan sesuai dengan saran yang diberikan oleh ahli gizi

Tenaga kerja:1. Ahli gizi : menentukan jenis makanan yang sesuai dengan kondisi konsumen2. Staf di dapur : membeli bahan makanan yang diperlukan serta membantu chef3. Chef : mengolaj bahan makanan sesuai dengan saran dari ahli gizi4. Tester : menguji rasa setiap makanan yang dibuat

Pembuangan limbah sampah dari produksi cafe ini langsung dibuang setiap harinya ke tempat pembuangan akhir setelah cafe tutup

Faktor-faktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di dalam proses belum tersedia

4. Rencana Pemasaran / Pasar Produk Barang atau Jasa :Target pemasaran Nursing Dietary Cafe bukan hanya bagi orang sehat, tetapi juga sebagai pilihan bagi para penderita penyakit tertentu yang memiiki batasan dalam mengkonsumsi makanan dan minuman. Selain itu, harga yang ditawarkan cukup terjangkau.

Skala produksi tergantung pemesanan dari konsumen baik yang datang langsung maupun yang delivery

5. Rencana Anggaran, Prediksi Untung-Rugi (dalam kurun waktu 1 tahun) :Mendeskripsikan indikator-indikator kelayakan usaha, rencana penggunaan anggaran, analisis untung-rugi, rencana pengembalian modal usaha.

Indikator-indikator kelayakan usaha: 1. Masih sedikit tempat makan yang menyediakan menu seperti yang disediakan oleh

Nursing Dietary Cafe2. Nursing Dietary Cafe dikelola oleh orang yang ahli di bidangnya3. Besarnya kebutuhan pasar terhadap tempat makan yang menyediakan makanan

berdasarkan masalah kesehatannya

Rencana penggunaan anggaran:1) Belanja Upah/Gaji :

5

2) Bahan dan Alat :a. Investasib. Operasional/bahan habis pakai

3) Perjalanan (bila ada)4) Biaya lainnya ( yang tidak termasuk dalam butir 1, 2, dan 3).

6

DAFTAR RIWAYAT HIDUPPESERTA PMW 2014

I. IDENTITAS1. Nama Lengkap :2. NPM :3. Tempat, Tgl Lahir :4. Jenis kelamin :5. Fakultas :6. Jurusan/Prog.Studi :7. Semester :8. Jumlah SKS ditempuh :9. Alamat Rumah :

10. Telpon/Hp. :11. Alamat Orang tua :

12. Telpon :

II. PENDIDIKAN DAN PENGALAMAN

2.1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Kota Tahun123

2.2. Pendidikan Non Formal

NoNama Lembaga Pendidikan / Training /Course

Lama(Bln/th)

Tempat pendidikan dan kota Tahun

123

2.3. Pengalaman Kewirausahaan :

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................

4. ...........................................................................................................................

7

II.4. Prestasi /Penghargaan /Award

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Penghargaan

Kota

1.

2.

3.

2.5. Pengalaman Organisasi :

1. .............................................................................................................................2. .............................................................................................................................

………………………….2014

( ............................................. ) NPM.

8

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAMMAHASISWA WIRAUSAHA

Judul Kegiatan : Nursing Dietary Cafe

Status dalam Program : KETUA NPM : 220110110057FAKULTAS : KeperawatanJURUSAN : Keperawatan

Bersama ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Program Wirausaha Mahasiswa Universitas Padjadjaran-2014 sesuai dengan aturan yang berlaku yaitu :

a. Mengikuti seleksib. Menyusun rencana bisnisc. Mengikuti pembekaland. Aktif dalam kegiatan cluster dan UKM Kewirausahaan bagi yang usaha baru dan

mengembangkan usaha bagi usaha yang telah adae. Mendirikan dan menjalankan usahaf. Secara aktif berkonsultasi dengan pembimbing/Pendamping.g. Mengembalikan pinjaman modal kerja sesuai aturan yang berlakuh. Membuat laporan reguler mengenai perkembangan usaha dengan tepat waktu.i. Tidak sebagai anggota/ketua di kelompok usaha lain yang diajukan dalam PMW 2014

maupun PMW 2009, 2010, 2011, 2012 dan 2013j. Lokasi usaha terletak di Bandung , Jatinangor & Sumedang.k. Bila dikemudian hari ditemukan menyalahi aturan tersebut, bersedia dibatalkan.

Bandung, 16 April 2014

(Nuridha Fauziyah)

NPM. 220110110057

9

SURAT BERKEPALA FAKULTAS DI LINGKUNGAN UNPAD

REKOMENDASINo. ...../ ...... / ...........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Urip Rahayu S.Kp.M. Kes

2. NIP :

3. Jabatan : Kepala P2K2M

4. Fakultas : Keperawatan

I. Merekomendasikan mahasiswa :

No. Nama Lengkap NPM Fak/Jur/PS

1. Oky Octaviani 220110110064 Keperawatan

2. Asty Aprilianti 220110110027 Keperawatan

3. Hertika Apriani Sihaloho 220110110070 Keperawatan

4. Nuridha Fauziyah 220110110057 Keperawatan

Untuk mengikuti Program Mahasiswa Wirausaha (PMW) Universitas Padjadjaran tahun

2014, dengan alasan telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pengelola PMW-

Unpad.

II. Bersedia untuk mendukung kelancaran pelaksanaan PMW-Unpad tahun 2014.

Demikian REKOMENDASI ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sesuai

keperluan.

Bandung, 16 April 2014Kepala P2K2M,

( .................................................... ) NIP. ........................................

10

SURAT PERNYATAAN KESEDIAANMENJADI DOSEN PENDAMPING PMW-2014

Bersama ini saya ,

Nama Lengkap : Titis Kurniawan, S.Kep,. Ners., MNS ( L / P )

NIP : 198109182005011001

Fakultas :Keperawatan

Jabatan : Kepala P2K2M

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Pendamping PMW-Universitas

Padjadjaran 2014 sampai dengan selesainya program (Desember 2014) dari :

Nama usaha : Nursing Dietary Cafe

Nama Ketua usaha : Nuridha Fauziyah

NPM : 220110110057

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya lampirkan Curikulum Vitae

sesuai dengan format yang ditentukan Pengelola Mahasiswa Wirausaha Universitas

Padjadjaran.

Bandung,16 April 2014

(Titis Kurniawan, S.Kep,. Ners., MNS )

NIP. 198109182005011001

11

Lampiran 7. Profil usaha bagi mahasiswa yang telah berpengalaman menjalankan usaha. (Bila ada)

1. Nama usaha :...................................................................................

2. Alamat usaha : ..................................................................................

Nomer Telpon/Fax : ..........................................................................

E-mail :...........................................................................

3.Badan Hukum Usaha :........................................................................

4. Tanggal berdiri :........................................................................

5.Bergerak dalam bidang :....................................................................

6.Produk yang dihasilkan :....................................................................

Pemilik atau yang bertanggung Jawab :

Nama pemilik / bertanggung jawab : ..........................................................

Jabatan :.....................................................................................

Alamat :......................................................................................

Telphon & HP : .....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa :

Nama : ....................................................................................

NIM :.....................................................................................

Fakultas :.....................................................................................

Telah berpengalaman bekerja di perusahaan di atas , mulai tanggal ..............

s/d ............................... dengan baik.

Surat ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia memberikan informasi yang

sebenarnya bila diperlukan dikemudian hari .

Bandung, ……………………………..

____________________________

Nama pembuat pernyataan

12

CAP

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSALPROGRAM MAHASISWA KEWIRAUSAHAAN

IDENTITAS PENGUSUL

Nama Usaha : Nursing Dietary CafeNama Lengkap : Nuridha Fauziyah NIM : 220110110057Fakultas : KeperawatanAlamat Usaha : Dusun Gentramanah No Telephon/Fax : 085794868344e-mail : nuridha.fauziyah@gmail.comJumlah Biaya yang diajukan : Rp. 59.850.000Nama Pembimbing usaha (Bila ada) : Titis Kurniawan

Bandung, 16 April 2014

Ketua Program

(Nuridha Fauziyah) NPM 220110110057

Menyetujui :Fakultas KeperawatanKepala P2K2M

(Titis Kurniawan, S.Kep,. Ners., MNS )NIP. 198109182005011001

13

Form_pmw2014_last/yz0314

14

Kepada Yth

Kepala P2K2M Fakultas

Di Lingkungan Unpad

Dengan hormat,

Semoga Bapa/Ibu Kepala P2K2M Fakultas di Lingkungan Universitas

Padjadjaran berada dalam keadaan sehat, sejahtera dan lancar

dalam segala aktivitasnya.

Menindaklanjuti surat Warek-1 no. 13733/UN6.WR1/KM/2014

tanggal 12 Maret 2014 tentang Program Mahasiswa Wirausaha

Unpad (PMW)-2014, bersama ini kami kirimkan kelengkapan lain

berupa FORMAT aplikasi untuk PMW-2014.

Semoga semakin bertambah mahasiswa dibawah bimbingan

Bapa/Ibu yang memiliki minat dan didukung untuk mengikuti PMW,

atas perhatian dan bantuan bapa/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Salam sukses,

Bandung, 29 Maret 2014.

An. Kepala LPKA Unpad,

Koordinator Kewirausahaan

Yus Nugraha

15

NIP. 196007091986011002

16