PERMOHONAN SKTK BARU

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN........................., ............... 20..Nomor :

Lampiran :

Kepada Yth. :

Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Eksekutif LPJK Provinsi ....................*)di

.....................

Perihal : Permohonan SKADengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta

ArsitekturSipilMekanikalElektrikalTata Lain-

Lingkunganlain

Sub Klasifikasi yang diminta : ........................................................

Kualifikasi yang diminta:

MudaMadyaUtama

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon

.......................................

*) : Coret yang tidak perluDaftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon : .....................................

Surat Tanggal : ......................................NODOKUMENADA / TIDAK ADA

ADATIDAK ADA

1Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan, kantor pos, notaris atau asosiasi profesi/ Institusi Diklat penerima permohonan

2Daftar Pengalaman Kerja

3Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku

4Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perseorangan

5Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4

6Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen

7CPD

8Kartu Tanda Anggota yang diterbitkan Asosiasi Profesi

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama :

2. Tempat & tanggal lahir :

3. Alamat :

Jalan:

Kelurahan / Desa:

Kecamatan:

Kota / Kabupaten:

Provinsi :

4. No. KTP :

5. Riwayat pendidikan :

NoTingkat PendidikanNama SekolahJurusanKotaTahun LulusNo. Ijazah

1.SD

2.SMP

3.SMA

3.dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

NoNama ProyekLokasi ProyekNilai KontrakMulaiSelesaiJabatan

1.

2.

3.

dst

..........................., ...................20........................................

Nama & Tanda Tangan *)Keterangan :

*): Tandatangan pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh menggunakan scanSURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat :

4. Telp/HP :

5. E-mail :

6. NRKT:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi Diklat.

c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi/Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..................20.....

Yang membuat pernyataan,

.................................Nama Jelas

FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISIR

FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PEMOHON YANG MASIH BERLAKU

DEPAN

BELAKANGPAS PHOTO BERWARNA TERBARU

1. Nama :

2. Sub Bidang :

Catatan : Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, menghadap ke depan dengan pakaian rapih (bukan kaos) Jumlah foto yang dilampirkan sesuai dengan jumlah sub bidang yang dimohon.

Materai yang cukup

Sesuai PERLEM No. 06 Tahun 2013 Pasal 7

Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang menerbitkan ijazah, kantor pos, notaris atau Asosiasi Profesi/Institusi Diklat penerima permohonan,

PAS PHOTO

UKURAN 3 X 4

PAS PHOTO

UKURAN 3 X 4

PAS PHOTO

UKURAN 3 X 4

PAS PHOTO

UKURAN 3 X 4

PERMOHONAN SKA BARU