Form Lampiran Permohonan Menjadi Anggota PPNI Kab

download Form Lampiran Permohonan Menjadi Anggota PPNI Kab

If you can't read please download the document

  • date post

    15-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    128

Embed Size (px)

description

Form Lampiran Permohonan Menjadi Anggota PPNI Kab

Transcript of Form Lampiran Permohonan Menjadi Anggota PPNI Kab

Form Lampiran Permohonan menjadi anggota PPNI Kab.ProbolinggoEmail : ppni_kabprob@yahoo.co.idNOMOR : -NAMA : MOH.SYARIF Amd,KepJENIS KELAMIN : Laki - LakiTEMPAT TGL.LAHIR: Probolinggo, 28 Mei 1992TEMPAT KERJA : Puskesmas Besuk Agung kecamatan BesukProbolinggo, 08 Februari 2015 Pemohon, Moh.Syarif.Amd KepKETERANGAN:1.NOMOR TIDAK USAH DIISI2.NAMA & GELAR HARAP DICAMTUMKAN LENGKAP SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIPP/SIKYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: MOH.SYARIF Amd,KepJabatan: Sukwan Unit Kerja: Puskesmas Besuk Agung Kec.Besuk No. KTA:No. SIP/STR: P2T/10463/03.02/01/XII/2013Alamat: Dsn. Krajan Besuk Agung RT.007 RW.002 Besuk ProbolinggoSehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 02/MENKES/148/2012 tentang registrasi dan praktik perawat, dengan ini saya mengajukan kepada Bapak Ketua PPNI Kabupaten Probolinggo untul diterbtkannya surat rekomendasi untuk mengurus SIPP/SIK.Adapun persyaratan-persyaratan yang saya lampirkan antara lain:Surat pernyataan akan melaksanakan praktik perawat kewenangan dan jabatan serta sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bermaterai 1 lembarFoto copi surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja 1 lembarFoto copi SIP/STR 1 lembarPas Foto 3x4 berwarna 1 lembarDemikian surat permohonan rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.Probolinggo, 08 Februari 2015 Pemohon Moh.Syarif.Amd KepSURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: MOH.SYARIF Amd,KepJabatan: SukwanUnit Kerja: Puskesmas Besuk Agung Kec.BesukNo. KTA:No. SIP/STR: P2T/10463/03.02/01/XII/2013Alamat: Dsn. Krajan Besuk Agung RT.007 RW.002 Besuk ProbolinggoBahwa saya menyatakan dengan sesungguhnya untuk melaksanakan praktik perawat baik di unit kerja maupun di tempat praktik pribadi sesuai kewenangan dan jabatan saya sebagai pelaksanaan keperawatan sebagaimana diatur dalam peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.Dan saya bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dalam memberikan pelayanan baik secara sengaja maupun tidak sengaja.Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Probolinggo, 08 Februari 2015 Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 Moh.Syarif.Amd KepSURAT PERMOHONAN & KESEDIAAN MENJADI ANGGOTAPERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIAKAB.PROBOLINGGOYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: MOH.SYARIF Amd,KepTempat/Tgl.Lahir: Probolinggo, 27 Mei 1992Riwayat Pend.Tk.Akademis: Strata 0: 1999 thn. lulus..2004 Strata 1: 2004 thn. lulus 2007 Strata 2: 2007 thn. Lulus 2010 Strata 3: 2010 thn. Lulus 14 Agustus 2013Jabatan Pekerjaan : SukwanUnit Kerja : Puskesmas Besuk Agung Kec. BesukAlamat : Dsn. Krajan Besuk Agung RT.007 RW.002 Besuk ProbolinggoMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota PPNI Kabupaten Probolinggo, bersedia mengikuti secara aktif kegiatan PPNI dan mentaati AD/ART PPNI serta bersedia mentaati Kode Etik Perawat Indonesia.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dapat dipertanggungjawabkan serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Probolinggo, 08 Februari 2015 Pengurus Komisariat 06 Yang membuat pernyataan Ketua, Materai 3000 Moh.Syarif.Amd KepHendro Uswananto.Amd Kep.SKM.S.Kep PENGURUS PPNIKABUPATEN PROBOLINGGO2011-2016 Ketua, Sekretaris,MUJOKO, SKM.,M.Kes Sugeng Purnomo, Skep.Ners