Form Perkiraan Biaya Ok
2
RS. SURYA HUSADHA Jl. Cokroaminoto No. 356 - Ubung Telp. (0361) 425744 Fax. (0361)430557 INFORMASI PERKIRAAN BIAYA 1. Kriteria Operasi : ……………………………………………………………. 2. Perkiraan biaya : ……………………………………………………………. a. Tindakan : ……………………………………………………………. b. Kamar : ……………………………………………………………. c. Obat : ……………………………………………………………. d. Lain – lain : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. PERSETUJUAN JASA MEDIK NON – STANDARD Nama pasien :…………………………………………………………….. Nama dokter :…………………………………………………………….. Honor standard : Rp………………………………………….. Honor yang dikehendaki : Rp………………………………………….. Jenis tindakan medik :…………………………………………………….. Klasifikasi tindakan : ( )khusus…. …………………….( )besar ( )sedang……………………….. ( )kecil Alasan penyulit :…………………………………………………….. ……………………………………………………... ……………………………………………………... ……………………………………………………...
-
Upload
deni-purnamasidi -
Category
Documents
-
view
33 -
download
1
description
Form perkiraan biaya OK
Transcript of Form Perkiraan Biaya Ok
RS. SURYA HUSADHAJl. Cokroaminoto No. 356 - UbungTelp. (0361) 425744 Fax. (0361)430557
INFORMASI PERKIRAAN BIAYA1. Kriteria Operasi: .2. Perkiraan biaya: .a.Tindakan: .b.Kamar
: .c.Obat
: .d.Lain lain: . .
.
.
PERSETUJUAN JASA MEDIK NON STANDARD
Nama pasien
:..
Nama dokter
:..
Honor standard:
Rp..
Honor yang dikehendaki:Rp..
Jenis tindakan medik
:..
Klasifikasi tindakan
:( )khusus..( )besar
( )sedang..( )kecil
Alasan penyulit
:..
...
...
...
Tanggal,
Dokter yang merawat/menindak
Pasien/keluarga
(.)
(.)
Nama jelas
Nama jelasCatatan : Formulir ini harus diserahkan sebelum pasien masuk ruang perawatan
