LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIATAHUN 2012KELOMPOK UMUR 1 5 TAHUNPETUNJUK PENILAIANA. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya: 1. Tabel untuk anak2. Tabel untuk ibu3. Tabel untuk ayahB. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebutD. Balita dengan jumlah tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, IIIE. Peserta adalah balita yang berumur minimal 1 tahun genap dan maksimal 5 tahun genap pada tanggal 7 mei 2012IDENTITAS PESERTAA. Nama Anak : B. Jenis kelamin:C. Anak ke- :E. Umur Ana : ....... bulanF. Nama Ayah :G. Nama Ibu :H. Utusan : Desa/kelurahanI. Berat Badan :J. Tinggi Bada :K. Status gizi : baik

A. STATUS IMUNISASINoSTATUS IMUNISASISKOR

1Lengkap5

2Ada tetapi tidak lengkap3

3Tidak pernah imunisasi0

B. STATUS PERKEMBANGAN ANAKNoPERKEMBANGAN ANAKSKOR

1Perkembangan Fisika. Duduk Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umurb. Merangkak dan berjalan Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umurc. Pengendalian lengan dan tangan Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umurd. Penglihatan Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umure. Pendengaran Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur

50

50

50

50

50

2Perkembangan mentala. Komunikasi dan bahasa Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umurb. Perilaku sosial Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur c. Kemandirian Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur d. Perhatian dan Minat Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur e. Bermain Sesuai dengan umur Tidak sesuai dengan umur f. Kecerdasan dan Belajar Sesuai dengan umur Tida sesuai dengan umur

50

50

50

50

50

50

C. STATUS KESEHATAN FISIKNoKESEHATAN FISIKSKOR

1Gigi dan Mulut Gigi cemerlang Gusi merah muda Gigi dan gusi tidak sehat540

2Rambut Tidak mudah kusam Tidak mudah rontok Kusam dan mudah rontok540

3Jari tangan dan Kuku Kuku merah muda Tidak rapuh Bersih Kotor rapuh

54300

4Kulit bersih tidak kering kotor430

5Kebersihan Telinga tidak ada sekret bersih kotor430

6Mata cemerlang saat memandang redup40

D. STATUS ASEPTOR KBNoASEPTOR KBSKOR

1Tidak ber KB/alat sendiri0

2Pil suntik kondom3

3Implan IUD, Mop -Mov4