Form Pengkajian Gadar Ugd Editku

8/13/2019 Form Pengkajian Gadar Ugd Editku

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FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................

Tempat Praktek :.........................................................................................................

Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : ..........................................................................................

2. Umur : ..........................................................................................

3. Alamat : ..........................................................................................4. Agama : ..........................................................................................

. Tanggal masuk !S/!" : ..........................................................................................

#. N$m$r !ekam Me%is : ..........................................................................................

&. "angsal : ..........................................................................................

B. PENGKAJIAN PRIMER:

1. Airwa' (jalan na)as*

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2. "reathinga. +nspeksi (,entuk %a%a/simetris- p$la na)as- ,antuan na)as- %ll*

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............................................................................................................................

,. Palpasi (t$tal )remitus- %ll*

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. Perkusi (pem,esaran paru- %ll*

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%. Auskultasi (suara na)as*............................................................................................................................

............................................................................................................................

3. irulati$n

a. 0ital sign:

1* Tekanan %arah :

2* Na%i :

3* Suhu :

4* !espirasi :

,. apilarr' re)ill :

. Akral :

4. isa,ilit'

a. S: ..... M: ........ 0: ......

,. Pupil :

. angguan m$t$rik :


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%. angguan sens$rik:

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. A5T P!6M6T+6N

a. 7esehatan Umum:8 Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:

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,. !iwa'at masa lalu (pen'akit- keelakaan-%ll*:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

. !iwa'at peng$,atan

N$ Nama $,at/jamu $sis 7eterangan

1.

2.

3.

%. 7emampuan meng$ntr$l kesehatan:8 9ang %ilakukan ,ila sakit : .........................................................................

8 P$la hi%up (k$nsumsi/alk$h$l/$lah raga- %ll*

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

e. akt$r s$sial ek$n$mi (penghasilan/asuransi kesehatan- %ll*:............................................................................................................................

............................................................................................................................). Peng$,atan sekarang:

N$ Nama $,at $sis 7an%ungan Man)aat

1.

2.

3.

4.

2. NUT!+T+6N

a. A (Antr$p$metri* meliputi ""- T"- 57- 5- 5+5A- +MT:

1* "" ,iasan'a: .............. %an "" sekarang: ............2* 5ingkar perut :

3* 5ingkar kepala :

4* 5ingkar %a%a :

* 5ingkar lengan atas :

#* +MT :

,. " ("i$hemial* meliputi %ata la,$rat$rium 'ang a,$rmal:

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. (linial* meliputi tan%a8tan%a klinis ram,ut- turg$r kulit- muk$sa ,i,ir-

$njungti


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%. (iet* meliputi na)su- jenis- )rekuensi makanan 'ang %i,erikan selama %i

rumah sakit:

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e. (neg'* meliputi kemampuan klien %alam ,erakti)itas selama %i rumah

sakit:

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). (at$r* meliputi pen'e,a, masalah nutrisi: (kemampuan menelan-

mengun'ah-%ll*;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

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g. Penilaian Status i=i

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h. P$la asupan airan;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

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i. airan masuk;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

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j. airan keluar;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

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k. Penilaian Status airan (,alane airan*

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l. Pemeriksaan A,%$men

+nspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :Perkusi :

3. 5+M+NAT+6N

a. Sistem Urinar'

1* P$la pem,uangan urine (rekuensi - jumlah- keti%akn'amanan*

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2* !iwa'at kelainan kan%ung kemih

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3* P$la urine (jumlah- warna- kekentalan- ,au*

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4* istensi kan%ung kemih/retensi urine

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,. Sistem astr$intestinal

1* P$la eliminasi

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2* 7$nstipasi %an )akt$r pen'e,a, k$nstipasi

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. Sistem +ntegument

1* 7ulit (integritas kulit / hi%rasi/ turg$r /warna/suhu*

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4. AT+0+T9/!STa. +stirahat/ti%ur

1* >am ti%ur :

2* +ns$mnia :

3* Pert$l$ngan untuk merangsang ti%ur:

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,. Akti


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4* Pemeriksaan jantung

a* +nspeksi :

,* Palpasi :

* Perkusi :%* Auskultasi :

%. Pulm$nar' resp$n

1* Pen'akit sistem na)as :

2* Penggunaan 62 :

3* 7emampuan ,erna)as :

4* angguan perna)asan (,atuk- suara na)as- sputum- %ll*

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* Pemeriksaan paru8paru

a* +nspeksi :

,* Palpasi :

* Perkusi :

%* Auskultasi :

. P!PT+6N/6N+T+6Na. 6rientasi/k$gnisi

1* Tingkat pen%i%ikan :

2* 7urang pengetahuan :3* Pengetahuan tentang pen'akit:

4* 6rientasi (waktu- tempat- $rang*,. Sensasi/persepi

1* !iwa'at pen'akit jantung :2* Sakit kepala :

3* Penggunaan alat ,antu :

4* Pengin%eraan :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

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. $mmuniati$n

1* "ahasa 'ang %igunakan :

2* 7esulitan ,erk$munikasi :

#. S5 P!PT+6N

a. Sel)8$nept/sel)8esteem

1* Perasaan emas/takut :2* Perasaan putus asa/kehilangan:

3* 7einginan untuk mene%erai :

4* A%an'a luka/aat :

&. !65 !5AT+6NS+Pa. Peranan hu,ungan

1* Status hu,ungan :

2* 6rang ter%ekat :3* Peru,ahan k$n)lik/peran :

4* Peru,ahan ga'a hi%up :


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* +nteraksi %engan $rang lain :

?. S@UA5+T9

a. +%entitas seksual1* Masalah/%is)ungsi seksual :

. 6P+N/ST!SS T65!AN

a. $ping resp$n

1* !asa se%ih/takut/emas :2* 7emampan untuk mengatasi :

3* Perilaku 'ang menampakkan emas B

1C. 5+ P!+N+P5S

a. Nilai kepera'aan

1* 7egiatan keagamaan 'ang %iikuti :2* 7emampuan untuk ,erpartisipasi :

3* 7egiatan ke,u%a'aan :

4* 7emampuan memeahkan masalah :

11. SAT9/P!6TT+6N

a. Alergi :

,. Pen'akit aut$imune :. Tan%a in)eksi :

%. angguan therm$regulasi :

e. angguan/resik$ (k$mplikasi imm$,ilisasi- jatuh- aspirasi- %is)ungsi

neur$


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D. DATA LABORATORIUM

Tanggal F>am >enisPemeriksaan asilPemeriksaan argaN$rmal Satuan +nterpretasi

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