KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASIJl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

Formulir Biodata Ujian Komprehensif Program Sarjana

A. DATA SARJANA

1. Nama Lengkap (sesuai ijazah terakhir) : _______________________________________________

2. Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________________________

3. Program Studi/Minat : _______________________________________________

4. Konsentrasi (diisi bila ada) : _______________________________________________

5. Tempat/Tanggal Lahir : ______________________ / ___/___/_____ (dd/mm/yyyy)

6. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

7. Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / ______________

8. Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah

9. Alamat Asal : _______________________________________________

10. Kota Asal : _______________________________________________

11. No.Tlp/HP : _______________________________________________

12. Pekerjaan selain sbg mahasiswa : Tidak Ada / Ada, Sebutkan: ________________________

13. Alamat Kantor (diisi bila ada) : _______________________________________________

14. Telpon Kantor (diisi bila ada) : _______________________________________________

B. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Orang Tua/Wali : _______________________________________________

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : _______________________________________________

3. Alamat Kantor/Tlp : _______________________________________________

4. Alamat Asal Orang Tua : _______________________________________________

C. RIWAYAT PENDIDIKAN DI FIA UB

1. Tahun Masuk : _____ (yyyy)

2. Asal SMA/SMK : _______________________________________________

3. Jurusan/Minat : IPA, IPS, Bahasa, Lainnya: ________________________

4. Cuti Akademik (diisi bila pernah) : ___ semester

D. INFORMASI TAMBAHAN

1. Prestasi yang dimiliki : _______________________________________________

2. Pengalaman Berorganisasi : _______________________________________________

3. Bahasa Asing yang dikuasai : Nilai/Angka Mutu: ____

4. Tempat Magang : _______________________________________________

5. Sertifikat keahlian yang dimiliki : _______________________________________________

Malang, a.n. DekanKetua Prodi Ilmu Administrasi Publik

Dr. Lely Indah Mindarti, M.Si

NIP. 19690524 200212 2002

Pas Foto3 x 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASIJl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id